Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Neuropathische pijn

Literatuur geraadpleegd tot: 31/03/2017

  • De klassieke niet-narcotische analgetica zijn vaak onvoldoende werkzaam bij neuropathische pijn, maar individuele respons is mogelijk.
  • Bepaalde antidepressiva en anti-epileptica zijn werkzaam gebleken om neuropathie te verlichten, in het bijzonder bij diabetische en postherpetische neuropathie.
  • Amitriptyline blijft een eerste keuze bij de behandeling van neuropathische pijn.
  • [indications:220] bij kanker wordt besproken in het hoofdstuk 'Palliatieve zorg'.

Behandeling

Geselecteerd

Werkzaamheid

  • Tricyclische antidepressiva zijn de best onderzochte antidepressiva (grootste aantal studies) bij verschillende vormen van neuropathie: amitriptyline, desipramine, imipramine en nortriptyline$​​​​​. Deze meta-analyse stelt dat er matige bewijzen zijn voor de werkzaamheid van de tricyclische antidepressiva in geval van neuropathische pijn.
  • Amitriptyline is het tricyclisch antidepressivum waarvoor we over de meeste onderbouwing beschikken$​​​​​​​​​​​. Men moet de zwakke bewijskracht van pijnstillende werkzaamheid van amitriptyline (bij één patiënt op 4 ?) afwegen tegen de goede en lange ervaring van werkzaamheid bij sommige patiënten$​​​​​.
  • Een netwerk meta-analyse toont de werkzaamheid aan van amitriptyline op korte termijn ten opzichte van placebo om de pijn bij diabetische neuropathie te verlichten. Er zijn echter geen eenduidige gegevens over de relatieve werkzaamheid van de verschillende geneesmiddelen met gevalideerde werkzaamheid in deze indicatie$​​​​​.
  • Patiënten die TCA’s kregen, rapporteren in vergelijking met patiënten die een placebo kregen significant vaker een algemene verbetering van hun conditie en vermindering van hun pijn met ten minste 30% (middelmatige kwaliteit van bewijs)$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • De bewijskracht van werkzaamheid van imipramine in geval van neuropathie is zwak$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Nortriptyline heeft blijk gegeven van enige werkzaamheid ten opzichte van placebo in geval van centrale neuropathie$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Een review van de beschikbare RCT's over neuropathische pijn toont aan dat tricyclische antidepressiva, gabapentine en pregabaline even werkzaam zijn wat betreft het aantal patiënten met minstens 50% pijnverlichting, en evenveel studie-uitval veroorzaken omwille van ongewenste effecten$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid

  • Voorzichtigheid is geboden bij kwetsbare ouderen vanwege een grotere gevoeligheid voor de anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen. Er bestaat een risico op orthostatische hypotensie (met verhoogd valrisico), verminderd reactievermogen en blaasretentie$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Selectie

  • Amitriptyline blijft een eerste keuze voor startbehandeling bij neuropathie behalve in geval van trigeminusneuralgie of HIV-gerelateerde neuropathie$​​​​​$​​​​​​​​​​​​​ .
  • Gebruik van tricyclische antidepressiva is tegenaangewezen bij dementie, geslotenhoekglaucoom, hartgeleidingsstoornis, prostatisme of voorgeschiedenis van urineretentie omwille van het risico op verergering van deze aandoeningen$​.
  • Nortriptyline zou minder anticholinerge ongewenste effecten veroorzaken dan amitriptyline. NICE adviseert op basis van beperkte evidence en expert-opinie nortriptyline als alternatief voor amitriptyline indien dit middel doeltreffend is voor de aanpak van de pijn, maar gestopt moet worden omwille van ongewenste effecten$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid

  • Gabapentine en pregabaline zijn de bestudeerde anti-epileptica in geval van neuropathie (behalve carbamazepine voor trigeminusneuralgie)$​​​​. Deze meta-analyse stelt dat er harde bewijzen zijn voor de werkzaamheid van deze anti-epileptica in geval van neuropathische pijn.
  • Volgens een review van de Cochrane Collaboration kan gabapentine in een dosis van 1.200 mg of meer chronische neuropathische pijn aanzienlijk verlichten bij ongeveer twee keer meer patiënten dan placebo$​​​​.
  • Een netwerk meta-analyse toont de werkzaamheid van carbamazepine, gabapentine en pregabaline op korte termijn aan ten opzichte van placebo om de pijn bij diabetische neuropathie te verlichten. Zij wijst op de afwezigheid van eenduidige gegevens over de relatieve werkzaamheid van de verschillende geneesmiddelen met gevalideerde werkzaamheid in deze indicatie$​​​​​.

Veiligheid

  • Gabapentine gaat (net als pregabaline) gepaard met soms ernstige lever- en bloedtoxiciteit$​​​​. 

Conclusie

  • Gabapentine kan worden aanbevolen voor postherpetische neuralgie en diabetische neuropathie als amitriptyline gecontra-indiceerd (bij dementie, geslotenhoekglaucoom, hartgeleidingsstoornis, prostatisme of voorgeschiedenis van urineretentie) of onvoldoende werkzaam is$​​​​.  Ze kan ook voorgesteld  worden  voor andere neuropathieën waar zij statistisch significant werkzaam is gebleken: dwarslaesie, chronische myalgie van de kauwspieren, fibromyalgie, ischias$​​​​.​

Geselecteerde geneesmiddelen

Carbamazepine wordt sinds lang gebruikt bij trigeminusneuralgie en aanbevolen als eerste keuze$​​​​​​​​​$​​​​​​. De bewijzen van de werkzaamheid ervan zijn echter afkomstig van oudere studies en voldoen niet altijd aan de huidige criteria$​​​​​​​​​ ​​​​​.

Veiligheid$​​​​​​​​​ ​​​​​
Voorzichtigheid is geboden bij kwetsbare oudere patiënten en bij ernstige hart- en vaatziekten, lever- en nierziekten. Bijwerkingen ter hoogte van het centraal zenuwstelsel kunnen op overdosering wijzen. Monitoring van het bloedbeeld aan het begin van de behandeling en periodiek gedurende de behandeling is noodzakelijk.
Beenmergdepressie, verslechtering van de leverfunctie of ernstige allergische huidreacties zijn redenen om de behandeling te beëindigen.

Conclusie$​​​​​​​​​ ​​​​​
Carbamazepine blijft de eerstekeuzebehandeling voor trigeminusneuralgie op basis van de klinische praktijk en bij consensus en niet op basis van studies met een hoge methodologische waarde.
Als de medicamenteuze behandeling faalt, moet men een chirurgische behandeling overwegen$.

Geselecteerde geneesmiddelen

Te overwegen

De klassieke niet-narcotische analgetica blijken vaak onvoldoende werkzaam bij neuropathische pijn$​​​​​​​​, maar toch bevelen verschillende praktijkrichtlijnen aan om eerst een proefbehandeling met klassieke analgetica op te starten en pas over te schakelen op andere middelen als zij onvoldoende doeltreffend zijn$​​​​​​​​. Gerandomiseerd onderzoek hierover ontbreekt$​​​​​​​​.
Er bestaat geen enkele valide publicatie over de werkzaamheid van paracetamol (alleen of in combinatie met codeïne of dihydrocodeïne) om neuropathische pijn te verlichten​​​​​​​$.

Een combinatie van verschillende geneesmiddelen wordt vaak gebruikt om neuropathische pijn bij volwassenen te verlichten.
Een literatuuroverzicht ​​toont gunstige resultaten (studies met kleine populaties en op korte termijn) maar ook meer ongewenste effecten$​​​​. Voor 2 studies die een associatie van gabapentine met een opioïd versus een opioïd in monotherapie vergeleken, is de meerwaarde in werkzaamheid van de associatie significant, maar de klinische relevantie moet nader bepaald worden. Het is niet mogelijk om op basis van evidence een associatie boven een andere aan te bevelen$​​.
De studie COMBO-DN, gepubliceerd in 2013, toont geen meerwaarde aan van de combinatie duloxetine + pregabaline versus de respectievelijke monotherapieën in hoge dosis voor de behandeling van diabetische neuropathie$​​​​​​.
Er is gebrek aan meer specifieke gegevens bij ouderen.

Uit een meta-analyse blijkt een epidurale corticoïdinfiltratie werkzaam voor wat betreft de onmiddellijke verbetering van de pijn en functionele aspecten bij een radiculopathie of lumbale kanaalstenose. Deze winst is echter gering en blijft niet aanhouden. De studies bij ouderen zijn weliswaar schaars (1 op 30 voor radiculopathie en 2 op 8 voor lumbale kanaalstenose)$​​.

Als de medicamenteuze behandeling met carbamazepine faalt, moet men een chirurgische behandeling overwegen$.

Niet geselecteerd

Er zijn geen bewijzen die het gebruik van orale NSAID's ondersteunen of weerleggen voor de behandeling van neuropathische pijn$​.

De werkzaamheid van narcotische analgetica (morfine, fentanyl, tramadol) bij neuropathische pijn is aangetoond in verschillende studies, maar de resultaten van de studies voor werkzaamheid op korte termijn zijn contradictorisch, er is in risico van bias op middellange termijn en onzekerheid over effect bij chronische neuropathie$​​​. 
Een review van de Cochrane Collaboration$ toont dat we geen bewijzen hebben in het voor- of nadeel van fentanyl bij neuropathische pijn. Er zijn onvoldoende gegevens voor hydromorfon$.
Er zijn onvoldoende gegevens om de plaats van deze geneesmiddelen te bepalen ten opzichte van de tricyclische antidepressiva of van de andere gebruikte analgetica.

Volgens een review van de Cochrane Collaboration is van pregabaline, een aan gabapentine verwant geneesmiddel, een aanzienlijke werkzaamheid aangetoond bij diabetische neuropathie en bij postherpetische neuropathie$​​​​​​​​​​​​​​. In een meer recente RCT is pregabaline niet werkzamer dan placebo om de pijn en de pijn bij het lopen te verlichten bij patiënten met diabetische neuropathie$​​​​. Bij een centrale neuropathie na CVA, gecombineerd met zintuiglijke stoornissen, was pregabaline niet superieur aan een placebo om de pijn te verlichten$​​​​​​​​​​​​​​.
In de afwezigheid van een directe vergelijking is er geen bewijs dat pregabaline superieur is aan gabapentine. Dit duurdere geneesmiddel wordt slechts terugbetaald bij onvoldoende doeltreffendheid van amitriptyline$​​​​​​​​​​​​​​.

Er werden gevallen van zelfmoordgedachten gerapporteerd bij patiënten die behandeld werden met gabapentine en pregabaline$​​​​​​​​​​​​​​. Gevallen van overmatig gebruik, afhankelijkheid en misbruik$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​en cardiale ongewenste effecten$​​​​​​​​​​​​​​ werden tevens gerapporteerd. Pregabaline kan een gewichtstoename geven die tot 20 kg kan oplopen$​​​​.  Er is risico op lever- en bloedtoxiciteit die soms ernstig kan zijn$​​​​.

Er is een totaal gebrek aan onderbouwing van het gebruik van vitamine B-preparaten bij pijnlijke neuropathie$​​​.

Werkzaamheid

  • Duloxetine is efficiënter dan placebo$​​​​​​​​​.
  • Er werd geen vergelijkend onderzoek met amitriptyline gepubliceerd.
  • ​Duloxetine en venlafaxine zijn antidepressiva uit de groep van de serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI's). Zij werden beoordeeld in geval van neuropathie$​​​. Volgens deze meta-analyse beschikken we over harde bewijzen van de werkzaamheid van de SNRI's in geval van neuropathische pijn.
  • ​Een netwerk meta-analyse toont de werkzaamheid op korte termijn en versus placebo aan van de antidepressiva uit de groep van de serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (duloxetine en venlafaxine) om de pijn bij diabetische neuropathie te verlichten. Zij vermeldt ook de afwezigheid van duidelijke gegevens over de relatieve werkzaamheid van de verschillende geneesmiddelen met gevalideerde doeltreffendheid in deze indicatie$​​.
  • Volgens een praktijkrichtlijn van een Europese Task Force is duloxetine werkzaam voor de behandeling van diabetische neuropathie, met een even hoge bewijskracht als de tricyclische antidepressiva, venlafaxine en de anti-epileptica gabapentine en pregabaline$​​​​​​​​​.
  • Diabetische neuropathie is de enige erkende indicatie van neuropathische pijn voor duloxetine.

Veiligheid
De geneesmiddelenbewaking heeft heel snel een groot aantal ongewenste effecten gerapporteerd met duloxetine: ongewenste effecten van de SSRI's, cardiovasculaire ongewenste effecten, hepatitis, Stevens-Johnson-syndromen, hyperglykemie bij diabetici, (vooral gastro-intestinale) bloedingen, hyponatriëmie, mictiestoornissen, urineretentie$​​​​​​​​​. Bij kwetsbare ouderen bestaat er bovendien een valrisico en verminderd reactievermogen$​​​​​​​​​​.

Conclusie
De baten-risicoverhouding van duloxetine bij de behandeling van neuropathie lijkt ons niet gunstig omwille van de hierboven beschreven elementen en het bestaande alternatief (amitriptyline, onze eerste keuze).

Een systematische review van de Cochrane Collaboration wijst erop dat er geen goed bewijs is van de werkzaamheid van oxycodon bij de behandeling van postherpetische of diabetische neuropathie$​​.

Er zijn onvoldoende bewijzen om het nut van buprenorfine in geval van neuropathie te aanvaarden of te weerleggen$​.

Topiramaat is niet efficiënter dan placebo om diabetische neuropathie te verlichten (dit is de enige onderzochte indicatie voor neuropathie van topiramaat)$​​.
Topiramaat is in België niet geregistreerd voor deze indicatie.

Een systematische review van de Cochrane Collaboration toont geen significante werkzaamheid aan (ten minste 50% pijnverlichting) van lamotrigine versus placebo in geval van neuropathische pijn$​​.
Bij één persoon op 27 wordt een cutane rash vastgesteld$​​.

Citalopram, paroxetine en venlafaxine zijn werkzaam gebleken bij diabetische neuropathie, maar de bewijskracht is beperkt$​​​​​​. Een netwerk meta-analyse toont de werkzaamheid aan van noradrenaline- en serotonineheropnameremmers (duloxetine et venlafaxine) op korte termijn ten opzichte van placebo om de pijn bij diabetische neuropathie te verlichten. Er zijn echter geen eenduidige gegevens over de relatieve werkzaamheid van de verschillende geneesmiddelen met gevalideerde werkzaamheid in deze indicatie$​.

Onderzoek naar de werking van bepaalde antipsychotica versus placebo of actief vergelijkend middel voor de behandeling van neuropathie is niet duidelijk bepaald, er zijn tegenstrijdige resultaten$​​.

Capsaïcine

  • Capsaïcine kan efficiënt zijn in geval van diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • De applicatie van een pleister met 8% capsaïcine gedurende 30 tot 90 minuten, voorbehouden voor ziekenhuisgebruik in België, blijkt werkzaam bij postherpetische neuralgie of neuralgie gerelateerd aan een HIV-infectie$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. Deze vorm is niet inferieur aan pregabaline bij patiënten met perifere postherpetische, posttraumatische of andere niet-diabetesgerelateerde neuropathie$​​​​​​.
  • Er zijn onvoldoende bewijzen voor een klinisch relevante werkzaamheid bij diabetische neuropathie$$​.
  • Capsaïcine geeft vaak een branderig gevoel ter hoogte van de applicatieplaats, meestal matig en voorbijgaand van aard, maar soms kan dit ernstig zijn en noodzaakt het tot de stopzetting van de behandeling$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Lidocaïne

  • Lidocaïnepleisters 5% hebben een matig effect bij de behandeling van neuropathische pijn$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Een meta-analyse van de Cochrane Collaboration besluit dat er geen goede onderbouwing is voor de werkzaamheid van topisch lidocaïne bij neuropatische pijn$​​​​​.
  • Erytheem is het belangrijkste lokale ongewenste effect, maar bij passage naar de systemische circulatie werden bradycardie, ernstige hypotensie en convulsies gerapporteerd.
  • De behandeling is duur; terugbetaling kan onder sommige voorwaarden worden aangevraagd voor patiënten met postherpetische neuralgie.

Feedback