• Bij hypertensiepatiënten moeten de andere cardiovasculaire risicofactoren op dezelfde manier als in de algemene bevolking benaderd worden​​​​$​​​​​.
• Het gebruik van een antiaggregans zoals acetylsalicylzuur:
  • Is niet aanbevolen in de primaire preventie bij hypertensie​​​​$​​​​​
  • Is daarentegen aanbevolen in het kader van de secundaire cardiovasculaire preventie (na een cardiovasculair event) en bij patiënten met een duidelijk verhoogd risico op cardiovasculaire events​​​​​​​​$​​​​​$​​​...

Geselecteerde geneesmiddelen

• acetylsalicylzuur

• Bij hypertensiepatiënten moeten de andere cardiovasculaire risicofactoren op dezelfde manier als in de algemene bevolking benaderd worden ref.
• Het gebruik van een statine:
  • is niet aanbevolen in de primaire preventie bij hypertensie als enige cardiovasculaire risicofactor.
  • is daarentegen aanbevolen in het kader van de secundaire preventie of bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico$​.​​ 

Geselecteerde geneesmiddelen

• simvastatine

• In alle praktijkrichtlijnen worden niet-medicamenteuze maatregelen aanbevolen bij personen met een hoog-normale bloeddruk of met hypertensie$​​​​​​​​$​$​, vooral bij een verhoogd cardiovasculair risico.
• Een mediterraan dieet, gewichtsverlies, regelmatige fysieke activiteit en matig alcoholverbruik zouden een gunstig effect hebben op de bloeddruk$​​​​​​​​.
• Een evenwichtig dieet, (Dietary Approach to Stop Hypertension: DASH) met voldoende fruit en groenten, magere melkproducten en weinig verzadigde vetzuren verminderde in een studie de systolische bloeddruk met meer dan 10 mmHg$​​​​​​​​.
• Bij ouderen moet men de haalbaarheid en het nut van levensstijlwijzigingen op individuele basis beoordelen.

Rookstop heeft geen duidelijk rechtstreeks effect op de bloeddruk, maar dient in het kader van cardiovasculaire preventie toch te worden aanbevolen.

Een systematische review toont het nut aan van matig intensieve aerobe oefeningen voor de preventie van hypertensie en in de aanpak van hypertensie stadium I. De geïncludeerde populatie in de meeste studies (en meta-analyses) is nauwelijks omschreven; het gaat doorgaans om volwassenen > 18 jaar, zonder cardiovasculaire of andere aandoening. De conclusies zijn dus wellicht weinig toepasbaar op een oudere populatie$​​​​.

Werkzaamheid

• Thiaziden hebben een bewezen winst op klinische eindpunten (sterfte, CVA en coronairlijden). Twee Cochrane Reviews uit 2019 en 2020$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​bevestigen dat thiaziden een correcte eerste keuze blijven voor de behandeling van ongecompliceerde hypertensie. Een van deze reviews gaat specifiek over personen ouder dan 60 jaar$​​​​​​​​​​​​​​ .  Ook al laten de gegevens niet toe om te concluderen dat thiaziden superieur zijn, kan men stellen dat ze minstens even goed zijn als andere geneesmiddelenklassen (zie Folia april 2020).
• Kaliumsparende diuretica hebben in de gebruikte (lage) doses geen effect op de verlaging van de bloeddrukwaarden$​​​​​​​​​​​​​​.
• Lisdiuretica als antihypertensiva hebben een zeer beperkte werkzaamheid, en de beschikbare evidentie is van lage kwaliteit.
• Hydrochloorthiazide, het aanvankelijk best bestudeerde thiazide diureticum in deze indicatie, is in België niet meer beschikbaar als specialiteit​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​.  Indapamide, eveneens een thiazidederivaat met een bewezen werkzaamheid bij hypertensie, is duurder dan chloortalidon.
• Twee meta-analyses tonen de superioriteit in klinische werkzaamheid (vermindering van cardiovasculaire events en van hartfalen) aan voor de thiazide-verwante diuretica chloortalidon en indapamide, versus hydrochloorthiazide$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid

• Voor patiënten behandeld met chloortalidon is het risico op een nuchtere bloedglucosewaarde hoger dan 125 mg/dl lichtjes hoger dan met andere antihypertensiva, maar er is geen enkel bewijs dat deze verhoging van de bloedglucosewaarde het risico op diabetescomplicaties doet toenemen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Een beperkte dosis van hydrochloorthiazide (12,5 mg/d) lijkt het risico op optreden van diabetes niet te verhogen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Een heranalyse van een oude RCT (ALLHAT gepubliceerd in 2002) toont een meerwaarde van chloortalidon versus amlodipine en lisinopril voor de vermindering van heup- en bekkenfracturen. Observationele studies bevestigen deze winst$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Aanbevelingen

• De Belgische Aanbeveling voor goede praktijkvoering beveelt bij afwezigheid van comorbiditeit waarbij een andere keuze de voorkeur krijgt in deze indicatie, een thiazidediureticum in lage dosis als eerste keuze aan, met als tweede optie of in combinatie met het diureticum, een ACE-inhibitor (of sartaan), een calciumantagonist of (als laatste keuze) een β-blokker$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​.
• Andere praktijkrichtlijnen raden bij ouderen vanaf 60 jaar of een thiazidediureticum, of een ACE-inhibitor (of sartaan), of een calciumantagonist aan$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Recentere Europese en Amerikaanse richtlijnen moedigen initiële combinatietherapie aan bij volwassenen, maar in de Europese richtlijn wijst men erop dat voorzichtigheid geboden is bij personen van 80 jaar of ouder: bij deze populatie wordt een monotherapie overwogen. Sowieso zijn de aanbevelingen betreffende initiële combinatietherapie niet gebaseerd op gerandomiseerde studies. De NICE-richtlijn stelt trouwens geen combinatietherapie voor als initiële behandeling, op basis van dezelfde studies. Er zijn dus tot op heden onvoldoende gegevens om de superioriteit van combinatietherapie ten opzichte van monotherapie te bevestigen, en er is het nadeel dat een combinatietherapie complexer toe te passen is wanneer vaste combinaties ingezet worden.

Selectie
Onze eerste keuze is chloortalidon. De gegevens over de werkzaamheid en veiligheid, de gebruikservaring met deze molecule en de lage prijs ervan bevestigen het nut van deze molecule als eerste keuze bij patiënten met ongecompliceerde hypertensie.  

Geselecteerde geneesmiddelen

• chloortalidon

Werkzaamheid en veiligheid

• Een meta-analyse toont aan dat een behandeling met ACE-inhibitoren bij hypertensiepatiënten (met een gemiddelde leeftijd van 67 jaar) de totale mortaliteit verlaag$​​​​.
• Een systematische review van de Cochrane Collaboration toont geen meerwaarde van de ACE-inhibitoren en sartanen aan ten opzichte van andere antihypertensiva voor de totale mortaliteit. Deze geneesmiddelen zijn, als initiële monotherapie, inferieur aan de thiaziden op het eindpunt al dan niet fataal CVA​​​​​​$​​.  ACE-inhibitoren en sartanen verhogen (lichtjes) het risico op acuut nierfalen (ANF), in vergelijking met andere antihypertensiva.
• De bewijzen van werkzaamheid op gebied van morbiditeit en mortaliteit zijn beperkter voor de sartanen dan voor de ACE-inhibitoren in de behandeling van primaire hypertensie$​​​​​​​​​.
• In geval van diabetes:
  • Een meta-analyse gepubliceerd in 2016​​​​​​​​$​​​ bevestigt dat er geen bewijs is dat antagonisten van het renine-angiotensinesysteem superieur zijn aan andere antihypertensiva (thiaziden, calciumantagonisten, ß-blokkers) om het optreden van cardiovasculaire of renale events te verminderen bij diabetespatiënten.
  • De ESC/ESH en het ACC/AHA bevelen ACE-inhibitoren of sartanen aan om albuminurie te verminderen en de progressie van diabetische nefropathie te remmen$​​$​​​.   Een meta-analyse bevestigt dat ACE-inhibitoren niet inferieur zijn aan sartanen op deze eindpunten$​​.
• In geval van chronische nierinsufficiëntie: 
  • ​Bij patiënten met nierinsufficiëntie toont een meta-analyse aan dat ACE-inhibitoren nuttiger zijn dan sartanen, ACE-inhibitoren verlagen het risico op 'all-cause'-mortaliteit in tegenstelling tot sartanen; bovendien zijn ACE-inhibitoren vermoedelijk superieur op gebied van terminale nierinsufficiëntie en cardiovasculaire mortaliteit$​​​​ .
  • In een review van de Cochrane Collaboration werd aangetoond dat de ACE-inhibitoren onderling niet verschillen in werkzaamheid​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Aanbevelingen in geval van diabetes
Sommige praktijkrichtlijnen schuiven de ACE-inhibitoren als eerste keuze naar voren bij hypertensieve diabetespatiënten (zie cardiovasculaire protectie : bloeddrukcontrole (hormonaal stelsel - Type 2 diabetes)), vooral in geval van (beginnende) nefropathie$​​​​$​​​​$​​​​ andere$​​​​​​​​​​​​​$​​​​ stellen de verschillende klassen van antihypertensiva voor bij diabetespatiënten, behalve in geval van microalbuminurie of proteïnurie. In deze situatie is een ACE-inhibitor geïndiceerd.

Selectie
Lisinopril lijkt een logische keuze: het werd in de verschillende indicaties bestudeerd (hypertensie, hartfalen, post-myocardinfarct), het is gemakkelijk toe te dienen (toediening éénmaal daags) en heeft een redelijke kostprijs. Sartanen kunnen bij intolerantie voor ACE-inhibitoren gebruikt worden (hoest; maar niet bij angio-oedeem).

Geselecteerde geneesmiddelen

• lisinopril

Werkzaamheid

• Er zijn weinig studies die de angiotensine II-receptorantagonisten (sartanen) onderzochten op harde eindpunten in de behandeling van hypertensie$​​​$​​​. Een meta-analyse toonde aan dat sartanen gebruikt als antihypertensiva ten opzichte van placebo het mortaliteitsrisico niet significant verlagen (in tegenstelling tot de ACE-inhibitoren)$​​​.
• Bij patiënten met diabetes zijn sartanen even werkzaam als ACE-inhibitoren voor de preventie van ernstige cardiovasculaire events$​​​​.
• Op basis van kortlopende studies kan geen verschil worden vastgesteld in werkzaamheid of veiligheid tussen de verschillende sartanen in deze indicatie​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​ .

Veiligheid

• Het gebruik van sartanen verhoogt het risico op hyperkaliëmie
• Olmesartan moet vermeden worden omwille van het mogelijke risico op ernstige enteropathie.

Selectie

• De sartanen zijn een alternatief voor een ACE-inhibitor indien deze niet getolereerd wordt (niet wanneer de reden hyperkaliëmie is!).

 

Geselecteerde geneesmiddelen

• valsartan

Werkzaamheid

• In placebogecontroleerde en direct vergelijkende studies bleken de calciumantagonisten werkzaam op harde eindpunten (mortaliteit/morbiditeit)​​​​​​ in de behandeling van hypertensie bij patiënten van 55 jaar en ouder$​$​.
• Calciumantagonisten zijn een goede eerste keuze bij hypertensiepatiënten met angor of het syndroom van Raynaud.

Selectie
De grotere ervaring met de dihydropyridines, de resultaten van de zeer grote ALLHAT-studie$​​​​​​​  en de beschikbaarheid van goedkope generieken van amlodipine doen ons voor dit middel opteren als calciumantagonist.

Geselecteerde geneesmiddelen

• amlodipine

Werkzaamheid

• Bèta-blokkers (en vooral atenolol) worden niet meer beschouwd als eerste keuze in de behandeling van ongecompliceerde hypertensie$​​​$​​​$​​​$​​​.
• Een systematische synthese van de Cochrane Collaboration besluit dat de betablokkers als antihypertensivum slechts een bescheiden effect hebben op de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen, met weinig tot geen effect op de mortaliteit. Deze effecten zijn lager dan die van de andere antihypertensiva$​​​.
• Gezien de vermoedelijk gunstige invloed van de bèta-blokkers op de overleving na een myocardinfarct en rekening houdend met hun bewezen effect in de behandeling van hartfalen, kunnen ze ingeschakeld worden als antihypertensieve behandeling bij deze specifieke patiëntengroepen$​​​.  Bèta-blokkers zijn eveneens een goede eerste keuze bij hypertensiepatiënten met angor, een supraventriculaire ritmestoornis of migraine.
• Experten zijn het erover eens dat, indien een Bèta-blokker voor de behandeling van hypertensie wordt opgestart, een langwerkende cardioselectieve bèta-blokker de beste keuze is, maar deze keuze steunt niet altijd op harde bewijzen.  Bisoprolol, een mogelijk alternatief voor carvedilol bij hartfalen, behoort tot deze groep.

Selectie
Een bèta-blokker is geen eerste keuze als antihypertensieve behandelilng, zeker niet bij ouderen, behalve indien een comorbiditeit dit vereist.  In dat geval wordt bisoprolol, het goedkoopste product in deze klasse, geslecteerd.  

Geselecteerde geneesmiddelen

• bisoprolol

Bij veel hypertensiepatiënten is een behandeling door monotherapie onvoldoende voor de verlaging van de bloeddrukwaarden$​​​​​​​​​​​​​​.

• Sommige experten en praktijkrichtlijnen pleiten ervoor om reeds bij aanvang systematisch een combinatie van meerdere antihypertensiva te gebruiken, vooral bij een hoog en sterk verhoogd cardiovasculair risico​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Anderen bevelen aan om een tweede geneesmiddel te combineren als een eerste antihypertensivum (in lage dosis) niet meer volstaat$​​​​$​​​​.
• Tot op heden bestaat er geen studie die monotherapie vergeleken heeft met combinatietherapie als startbehandeling bij nieuw gediagnosticeerde hypertensie. Er bestaat evenmin onderzoek dat bij patiënten met onvoldoende respons op monotherapie in lage dosis een dosisverhoging vergeleken heeft met het toevoegen van een tweede antihypertensivum (in lage dosis)$​​​​​​​​​​​​​​.
• Een combinatie zou bijna altijd een diureticum moeten omvatten, onze eerste keuze; een diureticum voorschrijven (chloortalidon)
  • met een ACE-inhibitor (lisinopril) (of een sartaan (valsartan) bij intolerantie voor een ACE-inhibitor),
  • of met een calciumantagonist (amlodipine)
  • of (in de laatste plaats) met een β-blokker (bisoprolol).
• Bij patiënten met hypertensie (gemiddelde leeftijd 61 jaar), bij wie een eerste behandeling met ACE-inhibitor of sartaan, calciumantagonist of diureticum faalde, blijkt de toevoeging van spironolacton doeltreffender dan de toevoeging van doxazosine, bisoprolol of placebo om de bloeddrukwaarden te verlagen$​​​.
• Het is veel moeilijker de doses van de verschillende componenten van een vaste associatie aan te passen, wat een belangrijk nadeel is van deze vaste associaties$​​​​​​​​​​​​​.
• De combinatie van een sartaan (of een directe renine-inhibitor) met een ACE-inhibitor is niet aanbevolen, zeker niet bij patiënten met (diabetische) nefropathie$​​​​​​​​​​​​​.
• Wij selecteren geen enkele vaste associatie.

Centraal werkende antihypertensiva hebben slechts een zeer beperkte plaats in de behandeling van hypertensie.

• Een systematische review toont aan dat methyldopa de bloeddruk significant verlaagt, maar geen enkele studie onderzocht het effect op harde eindpunten$​​.
• Er wordt geen enkel centraal werkend antihypertensivum geselecteerd.

α-blokkers hebben slechts een zeer beperkte plaats in de behandeling van hypertensie.

• De auteurs van een review van de Cochrane Collaboration vinden dat er onvoldoende bewijs is voor enig bloeddrukverlagend effect van de α-blokkers$​​​​​.
• Er wordt geen α-blokker geselecteerd.

De inname van bruispreparaten die veel natrium bevatten, gaat gepaard met een verhoging van de bloeddruk en toename van de totale mortaliteit$​​​​​​​.
Regelmatig verbruik van natriumbevattende bruistabletten dient dus vermeden te worden bij patiënten met hypertensie (of met hartfalen).
Het BCFI heeft een lijst gepubliceerd met de hoeveelheid natrium in de geneesmiddelen.

Wegens een verhoogde totale mortaliteit bij de associatie van een sartaan + ACE-inhibitor versus monotherapieën$​​​​​, wordt deze associatie niet aanbevolen$​​.