Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Ik ga akkoord Ik ga niet akkoord
Geneesmiddelenfiches
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Bloeding of INR > 5,0 en verhoogd bloedingsrisico bij gebruik van een vitamine K-antagonist

Literatuur geraadpleegd tot: 26/01/2022

  • In geval van ernstige of potentieel ernstige bloedingen moet de patiënt naar het ziekenhuis worden verwezen.
  • Bij patiënten onder gebruik van Vitamine K-antagonisten (VKA's), met een INR hoger dan 5,0 en een verhoogd bloedingsrisico, kan men fytomenadion (vitamine K) toedienen, bij voorkeur via orale weg.
  • Bij ouderen is het beleid bij bloedingen onder VKA-behandeling dezelfde als bij de algemene bevolking.
  • Er moet extra zorg worden besteed aan het beheer van de VKA-doses.  De VKA’s zijn geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch-toxische marge. Bij ouderen, die gevoeliger zijn voor vitamine K-antagonisten, is het moeilijker om een stabiele INR te bereiken.  Bij associëren van eender welk geneesmiddel is dan ook voorzichtigheid geboden (zie repertorium BCFI 2.1.2.1.1. Tabel 2a).  Het is ook aangewezen de behandeling te starten met lagere doses

Behandeling

Geselecteerd

  • Fytomenadion (vitamine K) wordt toegediend, bij voorkeur peroraal, bij patiënten zonder bloedingen, met een INR hoger dan 5,0 en een verhoogd bloedingsrisico$​​​​​.
    • Over het nut om vitamine K peroraal toe te dienen bij een te hoge INR met gebruik van een VKA zonder bloedingen zijn slechts beperkte gegevens uit RCT's beschikbaar.
    • In een meta-analyse van hoofdzakelijk kleine en zeer kortlopende studies leidde een behandeling met vitamine K tot een significant snellere daling van de INR over 24 uur dan placebo$​​​​​. Gegevens over het optreden van (majeure) bloedingen of het trombo-embolische risico ontbreken. In een grote RCT met langere follow-up bij asymptomatische patiënten met een verhoogde INR (gemiddeld 6,0), daalde de INR sneller na de eenmalige toediening van een lage dosis vitamine K vergeleken met placebo. Tijdens de follow-upperiode van 90 dagen werd wel geen enkel verschil vastgesteld in optreden van majeure bloedingen of trombo-embolie$​​​​​.
    •  Perorale en intraveneuze toediening lijken even effectief, maar subcutane toediening is niet werkzamer dan placebo$​​​​​.
  • Repetorium BCFI 2.1.2.1.1: VKA: bijzondere voorzorgen: overdosering:
    • bij INR tussen 5,0 en 9,0 zonder significante bloeding:
      • bij gering bloedingsrisico: 1 à 2 doses overslaan; warfarine herstarten aan een 30% lagere dosis eenmaal de INR terug ≤ 3,0 (INR-controle elke 2 dagen);
      • bij hoog bloedingsrisico (bv. hoge leeftijd, antecedenten van bloeding): vitamine K-antagonist stoppen en 1 à 2 mg vitamine K per os toedienen (zie 14.2.1.4. Vitamine K); warfarine herstarten aan een 30% lagere dosis eenmaal de INR terug ≤ 3,0 (INR-controle elke 2 dagen).
    • bij INR > 9,0 zonder significante bloeding: vitamine K-antagonist stoppen en 2 à 4 mg vitamine K per os toedienen (zie 14.2.1.4. Vitamine K); bijkomend 2 mg vitamine K (per os) toedienen als na 24 uur de INR nog hoger is dan 5,0; warfarine herstarten aan een ten minste 30% lagere dosis eenmaal de INR terug ≤ 3,0;

Geselecteerde geneesmiddelen

bij ernstige bloeding, ongeacht de INR-stijging: dringende ziekenhuisopname, waar vitamine K traag intraveneus toegediend kan worden (5 à 10 mg bij aanvang, te herhalen indien INR na 3 uur onvoldoende gedaald; max 40 mg/24u), bij hoogdringendheid geassocieerd aan toediening van protrombinecomplexconcentraat (PCC, een concentraat van stollingsfactoren II, VII, IX en X) of eventueel vers plasma (geen eerste keuze) (Repetorium BCFI 2.1.2.1.1: VKA: bijzondere voorzorgen: overdosering).

Feedback