Uit schaars observationeel onderzoek blijkt rookstop een gunstig effect te hebben op perifeer arterieel lijden$​​​​$​​​​.

Fysieke activiteit, bij voorkeur onder supervisie of in het kader van een gestructureerd programma, heeft een gunstig effect op de wandeltijd en -afstand$​. Gegevens op hardere eindpunten ontbreken$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​.

Werkzaamheid
Het gebruik van acetylsalicylzuur is aangewezen in geval van symptomatisch perifeer arterieel lijden, maar wordt niet aanbevolen bij asymptomatisch perifeer arterieel lijden$​​​​​​​​​.

• In twee meta-analyses kon een gunstig effect worden aangetoond van acetylsalicylzuur op de cardiovasculaire preventie$​​​​​​​​​ bij patiënten met symptomatisch perifeer arterieel lijden (claudicatio intermittens).Het gebruik van acetylsalicylzuur in lage dosis (75-100 mg) is aanbevolen bij patiënten met symptomatisch perifeer arterieel lijden ter preventie van myocardinfarct, CVA of overlijden door een vasculaire oorzaak$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.
• Twee RCT's$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​, waarvan één specifiek bij patiënten met diabetes$​​​​​​​​​, konden geen voordeel aantonen van acetylsalicylzuur boven placebo in de preventie van cardiovasculaire events en mortaliteit bij patiënten met asymptomatisch perifeer arterieel lijden, gediagnosticeerd op grond van een verlaagde enkel-armindex (graadmeter van subklinische atherosclerose).
• Men moet altijd het verhoogde bloedingsrisico door de behandeling met acetylsalicylzuur afwegen tegenover de potentiële verwachte winst voor de patiënt.
• Bij laaggedoseerd acetylsalicylzuur kan maagbescherming overwogen worden bij ouderen boven 80 jaar of personen met belangrijke comorbiditeit, met antecedenten van peptische ulcera of van ulcus met complicaties (bloeding, perforatie), voor zover het verwachte gastro-intestinale voordeel opweegt tegen de ongewenste effecten van een PPI op lange termijn (Repertorium BCFI 3.1).

• acetylsalicylzuur

• In de CAPRIE-studie ​​​ leidt het gebruik van clopidogrel bij patiënten met symptomatisch perifeer arterieel lijden slechts tot een kleine daling van de atherotrombotische complicaties in vergelijking met acetylsalicylzuur. Gezien de hogere kostprijs van clopidogrel en het gebrek aan bevestiging van de resultaten in een andere studie blijft acetylsalicylzuur onze eerste keuze$​​​.​​
• Clopidogrel heeft in monotherapie slechts een beperkte plaats in de secundaire cardiovasculaire preventie. Het wordt vooral gebruikt wanneer acetylsalicylzuur gecontra-indiceerd is of niet verdragen wordt, maar werd niet specifiek bestudeerd in deze populaties (Repertorium BCFI 2.11.2.1 (Thiënopyridines).
• Ernstige gastro-intestinale complicaties door acetylsalicylzuur zijn geen reden om naar clopidogrel over te schakelen; in dat geval is de combinatie van acetylsalicylzuur met een protonpompinhibitor (PPI) zinvoller​​$​​​$​​​ ​​​​​​​ ​​​​​.

• clopidogrel

• In een internationale follow-up van patiënten met symptomatisch perifeer arterieel lijden$​​​​​​​​​ blijkt de toediening van statines nuttig om het optreden van cardiovasculaire events te verlagen, maar ook voor een meer gunstige evolutie van het arterieel lijden (claudicatio, acute ischemie, revascularisatie, amputatie).

Selectie, op basis van een geïndividualiseerde beslissing

• Simvastatine is het best onderzochte statine en goedkoper dan de andere producten. Wij selecteren simvastatine (in de dosering van 40 mg/d behalve bij intolerantie) (zie Cardiovasculaire preventie (cardiovasculair stelsel)).

• simvastatine

Werkzaamheid en veiligheid

• Een literatuuroverzicht kent geen overtuigende meerwaarde toe aan revascularisatie in vergelijking met fysieke activiteit$​​​​​​​​​​​​​​. 
• Revascularisatie kan weliswaar de levenskwaliteit (en de loopafstand$​​​​​​​) ten opzichte van een niet-invasieve behandeling verbeteren in geval van matige claudicatio intermittens (patiënten van gemiddeld 68 jaar), maar verandert niet het risico op sterfte of amputatie, en herhaalde ingrepen komen frequent voor$​​​​​. De verbetering van de levenskwaliteit is bevestigd na 2 jaar follow-up$​.
• Van de patiënten die in een WZC verblijven, zijn er één jaar na de ingreep heel weinig nog in leven. En van de overlevenden hadden er weinigen een functieverbetering$​​​​​​​.

Richtlijnen
Revascularisatie gaat gepaard met een groter risico op complicaties vergeleken met fysieke activiteit en wordt enkel overwogen in geval van claudicatio die het dagelijks leven hindert wanneer een optimale medicamenteuze behandeling faalt$​ of fysieke activiteit gecontra-indiceerd is$​.

Voor pentoxifylline is de klinische relevantie voor de winst op de wandelafstand marginaal$​​​$​​​$​​​$​​​. Een systematische review van de Cochrane Collaboration ziet een plaats voor dit middel op voorwaarde dat eerst de nodige niet-medicamenteuze maatregelen worden genomen, waarna op individuele basis een besluit genomen kan worden om ook een medicamenteuze behandeling in te stellen$​​​.

Uit een RCT bij 13.885 patiënten met een mediane leeftijd van 66 jaar met arterieel lijden van de onderste ledematen, blijkt dat ticagrelor niet superieur is aan clopidogrel om het aantal cardiovasculaire events te verminderen, met hetzelfde risico op ernstige bloedingen$​.

Drie kleine RCT's tonen aan dat ramipril nuttig kan zijn om de pijnvrije en maximale loopafstand te verbeteren bij patiënten met een stabiel evoluerende claudicatio intermittens. De relevantie van deze winst is niet duidelijk. Er is geen vergelijkend actief product in deze studies en het gaat om een niet-geregistreerde indicatie$​​.

Er is geen voordeel aangetoond voor behandeling met heparine, een LMWH of oraal anticoagulans in geval van claudicatio intermittens, terwijl het risico op majeure bloeding verhoogd is, vooral met de orale anticoagulantia$​​​.

Volgens een systematische review van de Cochrane Collaboration is Ginkgo biloba niet effectiever dan placebo in de behandeling van perifeer arterieel lijden$​​​.

Uit een post-hoc subgroepanalyse van de CHARISMA-studie$​​​​ blijkt dat de associatie van clopidogrel en acetylsalicylzuur niet doeltreffender is dan acetylsalicylzuur alleen voor de preventie van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit; deze combinatie verhoogt het bloedingsrisico. 

Het toevoegen van een VKA aan acetylsalicylzuur (of een ander anti-aggregans) geeft geen winst in de preventie van majeure cardiovasculaire complicaties, maar verhoogt het risico op levensbedreigende bloedingen$​​​​​. 

ß-blokkers dragen in wisselende mate bij tot perifere vasoconstrictie. In de studies is dit risico significant hoger met atenolol en propranolol dan met placebo. ß-blokkers met intrinsieke sympathicomimetische activiteit (pindolol, acebutolol en oxprenolol) vertonen dit risico niet$​.