Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Post-coronaire stent

Literatuur geraadpleegd tot: 30/06/2017

  • Ter aanvulling van een optimale medicamenteuze behandeling blijft een invasieve strategie (percutane angioplastiek of coronaire bypass met transplantaat) gunstig bij zeer oude patiënten na een myocardinfarct of in geval van instabiele angor.
  • Na het plaatsen van een coronaire stent is een dubbele antiaggregerende behandeling gedurende een beperkte periode geïndiceerd.
  • Na het plaatsen van een stent is een optimale cardiovasculaire medicamenteuze behandeling aanbevolen.

Behandeling

Geselecteerd

Aanbeveling
Een dubbele antiaggregerende behandeling is aanbevolen na percutane coronaire angioplastiek gedurende een strikte minimumperiode van één maand na het plaatsen van een metalen stent en gedurende 6 maanden in geval van een drug-eluting stent$​​​​​​​​.

Werkzaamheid

  • Een groot aantal RCT's heeft het nut bestudeerd van een dubbele antiaggregerende behandeling (vooral clopidogrel + aspirine) na het plaatsen van een drug-eluting coronaire stent. De voornaamste studie is DAPT$​​​​​​​​​​​​​​​​ die toont winst aan van een langdurige behandeling gedurende 30 maanden ten opzichte van 12 maanden voor stenttrombose en een incidentieverlaging van myocardinfarct ten koste van meer bloedingen en sterfte.
  • Een meta-analyse bij patiënten na myocardinfarct (84% van de patiënten met percutane angioplastiek en mogelijke stent) wijst op het nut van een dubbele antiaggregerende behandeling gedurende meer dan een jaar (gemiddeld 31 maanden in de belangrijkste RCT) voor wat cardiovasculaire, maar niet totale mortaliteit betreft, ten koste van een verhoogd​​​ bloedingsrisico$​​​​​​​​.
  • Er werden talrijke meta-analyses​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ uitgevoerd$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Ze wijzen op het bloedingsrisico ten gevolge van een langdurige behandeling, ongeacht de klinische presentatie van de myocardischemie (stabiel of acuut coronaire syndroom$.
  • Een systematische review gepubliceerd in 2016$​​​​​​​​​​​​​​​​ verschaft meer genuanceerde conclusies voor een dubbele antiaggregerende behandeling na het plaatsen van een drug-eluting stent of ter preventie na een infarct:
    • Post-myocardinfarct (al dan niet met het plaatsen van een drug-eluting stent): sterke bewijzen dat een langdurige dubbele behandeling gedurende meer dan één jaar het risico op cardiovasculaire mortaliteit, myocardinfarct of CVA vermindert, ten koste van een verhoogd risico op ernstige bloeding.
    • Post-hoc analyses die zwakke bewijzen van verhoogde mortaliteit aantonen in geval van langdurige dubbele behandeling na het plaatsen van een drug-eluting stent.
    • Matige bewijzen van evenwicht tussen winst op gebied van vermindering van stenttrombose en myocardinfarct en risico op ernstige bloeding voor een langdurige dubbele behandeling (18 tot 48 maanden versus 6 tot 12 maanden) na het plaatsen van een drug-eluting stent.
  • Een meta-analyse$​​ die, op basis van individuele gegevens, het nut onderzocht van een dubbele antiaggregerende behandeling na het plaatsen van een drug-eluting stent bij patiënten met diabetes, toont geen winst aan van een langdurige behandeling (12 maanden) ten opzichte van een korte behandeling (tot 6 maanden), er was wel een verhoogd bloedingsrisico.

Veiligheid

  • Het risico van antiaggregerende combinaties staat duidelijk vast, vooral bij ouderen: verhoogd risico op hogere en lagere gastro-intestinale bloedingen en daardoor veroorzaakte transfusies en ziekenhuisopnames$​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Een bloeding onder een dubbele antiaggregerende behandeling is sterk geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden binnen het jaar$.

Aanbeveling van experten

Op grond van de beschikbare literatuur stellen Amerikaanse experten voor om een langdurige dubbele antiaggregerende behandeling enkel langer dan 6 maanden voort te zetten bij patiënten met een stabiele coronaire aandoening en na het plaatsen van een drug-eluting stent in geval van "hoog" ischemisch risico (farmacologische stent van eerste generatie of multipele stents, voor sommige soorten letsels (links bv.), bij patiënten met hoger risico (diabetes, nier- of hartfalen bv.) en met laag bloedingsrisico).

Conclusie

Momenteel zijn er geen harde bewijzen om een dubbele antiaggregerende behandeling langer dan 6 maanden voort te zetten na het plaatsen van een coronaire stent.

Geselecteerde geneesmiddelen

Na het plaatsen van een coronaire stent wordt, naast de antitrombotische behandeling (levenslange antiaggregerende monotherapie na initiële bitherapie), een optimale cardiovasculaire medicamenteuze behandeling aanbevolen volgens de indicaties vermeld in de klinische praktijkrichtlijnen voor een ß-blokker, een statine, een ACE-inhibitor of een sartaan, een calciumantagonist, nitraatderivaten$​​​​​​$​​​​​​.
Een retrospectieve cohortstudie toont geen effect van behandeling met een ß-blokker op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij ouderen vanaf 65 jaar, zonder voorgeschiedenis van myocardinfarct of hartfalen, die percutane angioplastiek ondergaan voor stabiele angor$​​.

Gedetailleerd besproken bij: [indications:658].

Feedback