Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Post-myocardinfarct

Literatuur geraadpleegd tot: 30/06/2017

  • Na een myocardinfarct zijn de gebruikelijke leefstijlmaatregelen en hartrevalidatie aanbevolen, aan te passen volgens de kenmerken en de wensen van de oudere patiënt.
  • Na een myocardinfarct is een cardiovasculaire medicamenteuze behandeling aanbevolen, bestaande uit aspirine, ß-blokker, statine en ACE-inhibitor.
  • Ter aanvulling van een optimale medicamenteuze behandeling blijft een invasieve strategie (percutane angioplastiek of coronaire bypass met transplantaat) gunstig bij zeer oude patiënten.

Behandeling

Geselecteerd

Volgende leefstijlmaatregelen worden aanbevolen$​​$​​​:

  • Rookstop.
  • Strikte bloeddrukcontrole.
  • Controle van gewicht en voeding.
  • Lichaamsbeweging.

Een systematische review van de Cochrane Collaboration toont aan dat hartrevalidatie in geval van myocardischemie bij patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt en revascularisatie hebben ondergaan, een relatieve cardiovasculaire mortaliteitsverlaging met 10,4 tot 7,6% (NNT 37) oplevert versus geen revalidatie$​​.

Een observationele studie wijst op het nut van hartrevalidatie om de mortaliteit te verlagen bij patiënten na een acuut coronair syndroom, bypass of klepvervanging$​​.

Steunend op degelijke bewijzen in de literatuur worden de volgende behandelingen aanbevolen$​​​​​​​​​​​​​* :

  • Acetylsalicylzuur 75-100 mg/dag; bij intolerantie: clopidogrel 75 mg/d.
  • Statine ongeacht de cholesterolspiegel; een minder intensieve startbehandeling is aanbevolen bij ouderen.
  • Een ACE-inhibitor is geïndiceerd:
    • In geval van hartfalen, ventrikeldisfunctie, diabetes of eerder infarct.
    • Te overwegen in de andere gevallen.
    • Dit advies steunt vooral op de HOPE-studie$​​​​​​​​​​​ die ramipril 10 mg/d onderzocht.

*bij het plaatsen van een stent, zie eveneens [indications:659]

Selecties:
Aspirine.
ß-blokker: metoprolol.
Statine: simvastatine.
ACE-inhibitor: ramipril.

Geselecteerde geneesmiddelen

We selecteren een β-blokker in geval van hartfalen of ventrikeldisfunctie$.
In de andere gevallen is een β-blokker te overwegen.

Geselecteerde geneesmiddelen

  • Een RCT$​​​​​​​​​bij patiënten van 80 jaar en ouder met een non-STEMI-myocardinfarct (of minder frequent instabiele angor) toont de winst aan (voor de preventie van infarctrecidief, spoedeisende revascularisatie, CVA of overlijden) van een invasieve behandeling toegevoegd aan een optimale medicamenteuze behandeling.
  • Het toevoegen van revascularisatie aan een medicamenteuze behandeling lijkt, ten opzichte van deze medicamenteuze behandeling alleen, de levenskwaliteit te verbeteren bij ouderen (onder de 70 jaar tot boven de 80 jaar)$, zonder significant verschil tussen coronaire bypass of percutane angioplastiek$.
  • Men moet uiteraard rekening houden met de kwetsbaarheid van oudere patiënten, en in voorkomend geval minder invasieve technieken overwegen.

Te overwegen

  • Een meta-analyse van 5 RCT's$​​​ toont het nut van een langdurige dubbele antiaggrererende behandeling (gemiddelde follow-up 31 maanden), aspirine + ticagrelor, clopidogrel of prasugrel, versus aspirine alleen, na een myocardinfarct voor de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (maar niet voor de totale mortaliteit). De geïncludeerde patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 64 jaar. Het risico op ernstige bloeding is verhoogd bij dubbele behandeling versus aspirine alleen.
  • In een RCT met een follow-up van 33 maanden bij post-infarct patiënten van 65 jaar$, zorgde het toevoegen van ticagrelor aan aspirine niet voor een afname van algemene en cardiovasculaire sterfte, alhoewel er wél een afname was van het aantal myocardinfarcten en CVA’s. Ticagrelor verhoogt het risico op bloeding, dyspnoe en syncope aanzienlijk.
  • Post-myocardinfarct mag prasugrel niet voorgeschreven worden aan patiënten vanaf 75 jaar en/of die minder dan 60 kg wegen, gezien een verhoogd bloedingsrisico$​​​.
  • Bij patiënten na een acuut coronair syndroom onder aspirine en prasugrel of ticagrelor toont een RCT$​aan dat een switch naar een combinatie van aspirine + clopidogrel voordelig is om het bloedingsrisico te verminderen zonder het risico op ischemie te vergroten, met een gunstig netto klinisch voordeel. 

  • Uit een meta-analyse$​​ blijkt dat, bij ouderen na een myocardinfarct en zonder hartfalen noch ventrikeldisfunctie, die trombolyse of revascularisatie hebben ondergaan of aspirine/statine krijgen, het nut van behandeling met een ß-blokker gedurende 30 dagen afgewogen moet worden tegen de risico's van deze behandeling: na meer dan 30 dagen behandeling is er geen bewezen winst. Een ß-blokker in lagere dosis zou gunstiger kunnen zijn$​​.
  • Een prospectieve cohortstudie$​​ toont het nut van een vroege behandeling met een ß-blokker voor de verlaging van de mortaliteit, bij patiënten na een myocardinfarct en zonder hartfalen, binnen de 30 dagen post-myocardinfarct, maar geen verhoogde mortaliteit binnen de 5 jaar bij stopzetting van de ß-blokkers na één jaar.
  • Een cohortstudie bij patiënten na een hospitalisatie omwille van myocardinfarct, zonder hartfalen noch gedaalde ejectiefractie, toont geen voordeel van bètablokkers aan gedurende het follow-up jaar$.
  • Bij hartfalen of ventrikeldisfunctie na een myocardinfarct wordt in deze publicaties de aanbeveling om een ß-blokker voor te schrijven niet opnieuw in vraag gesteld.

Feedback