Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Post-myocardinfarct

Literatuur geraadpleegd tot: 22/04/2020

  • Na een myocardinfarct zijn de gebruikelijke leefstijlmaatregelen en hartrevalidatie aanbevolen, aan te passen volgens de kenmerken en de wensen van de oudere patiënt.
  • De behandeling bij ouderen is dezelfde als bij de algemene bevolking, met uitzondering van de duur van de dubbele anti-plaatjestherapie (DTAP).
  • De duur van DAPT na een acuut coronair syndroom kan worden verkort (6 maanden in plaats van 12 maanden) als het risico op ernstige bloedingscomplicaties hoog is of als de behandeling slecht wordt verdragen.  De risico-batenverhouding moet met de patiënt worden besproken en een regelmatiger follow-up is noodzakelijk. Maagbescherming met een PPI moet worden overwogen$.  Als het risico op bloedingen te hoog is, kan monotherapie met een plaatjesremmer worden overwogen. 
  • Na een myocardinfarct is een cardiovasculaire medicamenteuze behandeling voor secundaire cardiovasculaire preventie aanbevolen, bestaande uit acetylsalicylzuur en een statine (simvastatine).
  • Bij laaggedoseerd acetylsalicylzuur kan maagbescherming overwogen worden bij ouderen boven 80 jaar of personen met belangrijke comorbiditeit, met antecedenten van peptische ulcera of van ulcus met complicaties (bloeding, perforatie), voor zover het verwachte gastro-intestinale voordeel opweegt tegen de ongewenste effecten van een PPI op lange termijn (zie Repertorium BCFI 3.1).
  • Een ACE-inhibitor (lisinopril) en een Bèta-blokker (bisoprolol) worden zeker ook aanbevolen bij hartfalen of linkerventrikeldisfunctie. ACE-inhibitoren moeten zelfs bij alle patiënten overwogen worden als er geen contra-indicatie is.
  • Ter aanvulling van een optimale medicamenteuze behandeling blijft een invasieve strategie (percutane angioplastiek of coronaire bypass met transplantaat) gunstig bij zeer oude patiënten.

Behandeling

Geselecteerd

  • Op basis van sterke evidentie uit de literatuur, wordt acetylsalicylzuur (75-100mg per dag) aanbevolen voor secundaire preventie na een myocardinfarct.
  • Bij het plaatsen van een stent, zie eveneens Post-coronaire stent (cardiovasculair stelsel - myocardischemie)
  • Maagbescherming overwogen worden bij ouderen boven 85 jaar en bij risicopatiënten*,  voor zover het verwachte gastro-intestinale voordeel opweegt tegen de ongewenste effecten van een PPI op lange termijn.                                                                              * Risicopatiënten:  patiënten met een belangrijke comorbiditeit, met antecedenten van peptische ulcera of van ulcus met complicaties (bloeding, perforatie) en gelijktijdige inname van een NSAID of een corticosteroïd, acetylsalicylzuur of een ander antiaggregans of een anticoagulans.
Zie ook in Formularium Ouderenzorg, hoofdstuk ‘Cardiovasculaire preventie

Geselecteerde geneesmiddelen

  • Clopidogrel heeft in monotherapie slechts een beperkte plaats in de secundaire cardiovasculaire preventie. Het wordt vooral gebruikt wanneer acetylsalicylzuur gecontra-indiceerd is of niet verdragen wordt, maar werd niet specifiek bestudeerd in deze populaties (zie Repertorium BCFI).
  • Ernstige gastro-intestinale complicaties door acetylsalicylzuur zijn geen reden om naar clopidogrel over te schakelen; in dat geval is de combinatie van acetylsalicylzuur met een protonpompinhibitor (PPI) zinvoller$​​​$​​​ ​​​​​.

Zie ook in Formularium Ouderenzorg, hoofdstuk ‘Cardiovasculaire preventie

Geselecteerde geneesmiddelen

Statines hebben een bewezen effect in de secundaire preventie, ongeacht de cholesterolspiegel$​​.  Alle patiënten met atherosclerotische hart- en vaatziekten, ongeacht hun LDL-C-niveau, moeten een statinetherapie krijgen, tenzij er een contra-indicatie is of de levensverwachting kort is.
 
Zie ook in Formularium Ouderenzorg, hoofdstuk ‘Cardiovasculaire preventie’.

Geselecteerde geneesmiddelen

  • Dubbele bloedplaatjestherapie (DAPT) heeft een plaats na acuut coronair syndroom (meestal 12 maanden).
  • De huidige richtlijnen (2016 ACC/AHA$​​​, 2017 ESC$ ) benadrukken het belang van het evalueren van de risico-batenverhouding bij patiënten met een hoog risico op ernstige bloedingen. Bij ouderen is dit risico te meer daar in deze groep de nierfunctie afneemt en er meer comorbiditeiten optreden. De HAS-BLED-score kan worden gebruikt om het risico op een ernstige bloedingscomplicatie in te schatten.   Zo nodig moet de behandelingsduur met  DAPT verkort worden (6 maanden in plaats van 12 maanden). Maagbescherming met PPI moet worden overwogen.
  • Als het risico op bloedingen te groot is, kan monotherapie met acetylsalicylzuur worden overwogen.

Geselecteerde geneesmiddelen

Volgende leefstijlmaatregelen worden aanbevolen$$​:

  • Rookstop.
  • Strikte bloeddrukcontrole.
  • Controle van gewicht en voeding.
  • Lichaamsbeweging.

Een systematische review van de Cochrane Collaboration toont aan dat hartrevalidatie in geval van myocardischemie bij patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt en revascularisatie hebben ondergaan, een relatieve cardiovasculaire mortaliteitsverlaging met 10,4 tot 7,6% (NNT 37) oplevert versus geen revalidatie$.

Een observationele studie wijst op het nut van hartrevalidatie om de mortaliteit te verlagen bij patiënten na een acuut coronair syndroom, bypass of klepvervanging$.

Tenzij contra-indicatie wordt vanaf 24 uur na het infarct een behandeling met een ACE-inhibitor ingesteld bij patiënten met tekenen van linkerventrikeldisfunctie of hartfalen, hypertensie, diabetes of een antecedent van myocardinfarct, ter preventie van de remodellering van het linkerventrikel. Deze behandeling moet echter bij alle patiënten overwogen worden als er geen contra-indicatie is.

Geselecteerde geneesmiddelen

Voor de meeste indicaties blijken de sartanen even werkzaam als de ACE-inhibitoren, maar de werkzaamheid van de ACE-inhibitoren is beter onderbouwd. De sartanen kunnen gebruikt worden als er een indicatie is voor een ACE-inhibitor, maar deze laatste bijvoorbeeld hoest veroorzaakt (zie repertorium BCFI).

Geselecteerde geneesmiddelen

Een vermindering van de mortaliteit werd aangetoond op middellange termijn na een ischemisch cardiovasculair event. Sommige studies suggereren dat door de huidige aanpak van acuut myocardinfarct, de routinematige toediening van  β-blokkers in secundaire preventie minder belangrijk geworden is (zie Repertorium BCFI).  Het blijft zeker aan te bevelen bij patiënten met hartfalen en gedaalde ejectiefractie of angina pectoris.

$

Geselecteerde geneesmiddelen

  • Een RCT$ bij patiënten van 80 jaar en ouder met een non-STEMI-myocardinfarct (of minder frequent instabiele angor) toont de winst aan (voor de preventie van infarctrecidief, spoedeisende revascularisatie, CVA of overlijden) van een invasieve behandeling toegevoegd aan een optimale medicamenteuze behandeling.
  • Het toevoegen van revascularisatie aan een medicamenteuze behandeling lijkt, ten opzichte van deze medicamenteuze behandeling alleen, de levenskwaliteit te verbeteren bij ouderen (onder de 70 jaar tot boven de 80 jaar)$, zonder significant verschil tussen coronaire bypass of percutane angioplastiek$.
  • Men moet uiteraard rekening houden met de kwetsbaarheid van oudere patiënten, en in voorkomend geval minder invasieve technieken overwegen.  Er is echter geen maximumleeftijd voor coronaire reperfusie, in het bijzonder voor percutane angioplastiek. 

Niet geselecteerd

Post-myocardinfarct mag prasugrel niet voorgeschreven worden aan patiënten vanaf 75 jaar en/of die minder dan 60 kg wegen, gezien een verhoogd bloedingsrisico.