Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Arteriële hypertensie

Literatuur geraadpleegd tot: 30/06/2017

  • Bij ouderen tussen 65 en 79 jaar bedraagt de grenswaarde om een medicamenteuze behandeling op te starten gewoonlijk 160 mmHg voor de systolische bloeddruk en 90 mmHg voor de diastolische bloeddruk.
  • De bloeddrukstreefwaarden zijn doorgaans vastgelegd op 140/90 mmHg, zonder hard bewijs voor ouderen > 65 jaar; een streefwaarde <150/90 mmHg bij ≥ 60 jaar lijkt beter onderbouwd. Bij personen ouder dan 80 jaar worden steeds meer waarden van 150/80-90 mmHg geadviseerd.
  • Levensstijl- en dieetmaatregelen, met onder meer beperking van de zoutinname, moeten overwogen worden.
  • Bij afwezigheid van comorbiditeit waarbij een andere keuze de voorkeur krijgt in deze indicatie, is een thiazidediureticum in lage dosis (chloortalidon) de eerste keuze.
  • In geval van comorbiditeit kan de eerste keuze van het initiële geneesmiddel anders zijn.
  • Een combinatie van meerdere antihypertensiva kan noodzakelijk zijn ; in dat geval moet men een diureticum (chloortalidon) met een ACE-inhibitor (enalapril) (of sartan bij intolerantie voor ACE-inhibitor), een calciumantagonist (amlodipine) of (in de laatste plaats) een β-blokker (bisoprolol) voorschrijven; vaste associaties zijn te vermijden om het titreren van de verschillende werkzame componenten mogelijk te maken.

Behandeling

Geselecteerd

Werkzaamheid

  • ​Thiaziden hebben een groter effect op de systolische bloeddruk dan op de diastolische bloeddruk, en doen zo de differentiële bloeddruk meer dalen dan andere antihypertensiva$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Kaliumsparende diuretica hebben in de gebruikte (lage) doses geen effect op de verlaging van de bloeddrukwaarden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • De bewijzen van (zeer beperkte?) werkzaamheid van de lisdiuretica als antihypertensivum zijn van lage kwaliteit$​​​​​​​.
  • Het aanvankelijk best bestudeerde diureticum in deze indicatie, hydrochloorthiazide, is in België niet meer beschikbaar als specialiteit$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Indapamide is eveneens een thiazidederivaat met een bewezen werkzaamheid bij hypertensie, maar het is duurder dan chloortalidon.
  • Twee meta-analyses tonen de superioriteit in klinische werkzaamheid (vermindering van cardiovasculaire events en van hartfalen) aan voor de thiazide-verwante diuretica chloortalidon en indapamide versus hydrochloorthiazide​$​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.

Veiligheid

  • De incidentie van diabetes lijkt te verhogen met de bloeddrukwaarden (per 20 mmHg SBD of 10 mmHg DBD), dit verband wordt minder sterk met de leeftijd$​​​​​​​​​​​.
  • Voor patiënten behandeld met chloortalidon is het risico op een nuchtere bloedglucosewaarde hoger dan 125 mg/dl lichtjes hoger dan met andere antihypertensiva, maar er is geen enkel bewijs dat deze verhoging van de bloedglucosewaarde het risico op diabetescomplicaties doet toenemen$​​​​​​​​​​​.
  • Een beperkte dosis van hydrochloorthiazide (12,5 mg/d) lijkt het risico op optreden van diabetes niet te verhogen$​​​​​​​​​​​.
  • Een heranalyse van een oude RCT (ALLHAT gepubliceerd in 2002) toont een meerwaarde van chloortalidon versus amlodipine en lisinopril voor de vermindering van heup- en bekkenfracturen. Observationele studies bevestigen deze winst.$

Aanbevelingen

  • De Belgische Aanbeveling voor goede praktijkvoering beveelt bij afwezigheid van comorbiditeit waarbij een andere keuze de voorkeur krijgt in deze indicatie, een thiazidediureticum in lage dosis (chloortalidon) als eerste keuze aan, met als tweede optie of in combinatie met het diureticum, een ACE-inhibitor (of sartaan), een calciumantagonist of (als laatste keuze) een β-blokker$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Andere praktijkrichtlijnen raden bij ouderen vanaf 60 jaar of een thiazidediureticum, of een ACE-inhibitor (of sartaan), of een calciumantagonist aan$​​​​​​​​​​​​.

Selectie
Onze eerste keuze is chloortalidon.

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid en veiligheid

  • Een meta-analyse toont aan dat een behandeling met ACE-inhibitoren bij hypertensiepatiënten (met een gemiddelde leeftijd van 67 jaar) de totale mortaliteit verlaagt$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Een systematische review van de Cochrane Collaboration toont geen meerwaarde van de ACE-inhibitoren en sartanen aan ten opzichte van andere antihypertensiva voor de totale mortaliteit. Deze geneesmiddelen zijn, als initiële monotherapie, inferieur aan de thiaziden voor de eindpunten nierinsufficiëntie en al dan niet fataal CVA$​​​​​​. ACE-inhibitoren en sartanen verhogen (lichtjes) het risico op acuut nierfalen (ANF), versus andere antihypertensiva, maar het risico op ANF wordt sterker beïnvloed door een reeds bestaand ANF (vóór de antihypertensieve behandeling, bijvoorbeeld met een factor 7 vermenigvuldigd in geval van ANF stadium 4)$.
  • De bewijzen van werkzaamheid op gebied van morbiditeit en mortaliteit zijn beperkter voor de sartanen dan voor de ACE-inhibitoren in de behandeling van primaire hypertensie$​​​​​​.
  • In geval van diabetes:
    • Een meta-analyse gepubliceerd in 2016$​​​​​​​​ bevestigt dat er geen bewijs is dat antagonisten van het renine-angiotensinesysteem superieur zijn aan andere antihypertensiva (thiaziden, calciumantagonisten, ß-blokkers) om het optreden van cardiovasculaire of renale events te verminderen bij diabetespatiënten.
  • ​In geval van nierinsufficiëntie: 
    • ​Bij patiënten met nierinsufficiëntie toont een meta-analyse aan dat ACE-inhibitoren nuttiger zijn dan sartanen, ACE-inhibitoren verlagen het risico op 'all-cause'-mortaliteit in tegenstelling tot sartanen; bovendien zijn ACE-inhibitoren vermoedelijk superieur op gebied van terminale nierinsufficiëntie en cardiovasculaire mortaliteit$​​​​​​​.
  • In een review van de Cochrane Collaboration werd aangetoond dat de ACE-inhibitoren onderling niet verschillen in werkzaamheid$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Aanbevelingen in geval van diabetes
Sommige praktijkrichtlijnen schuiven de ACE-inhibitoren als eerste keuze naar voren bij hypertensieve diabetespatiënten (zie [indicaties:270]), vooral in geval van (beginnende) nefropathie$​​​$​​​$​​​​, andere$​​​$​​​​​​ stellen de verschillende klassen van antihypertensiva voor bij diabetespatiënten, behalve in geval van microalbuminurie of proteïnurie. In deze situatie is een ACE-inhibitor geïndiceerd.

Selectie
Enalapril lijkt een logische keuze: het werd in de verschillende indicaties bestudeerd (hypertensie, hartfalen), is gemakkelijk toe te dienen (toediening éénmaal daags) en heeft een redelijke kostprijs. Sartanen kunnen bij intolerantie voor ACE-inhibitoren gebruikt worden (hoest; maar niet bij angio-oedeem).

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid

  • Placebogecontroleerde en direct vergelijkende studies hebben de werkzaamheid van de calciumantagonisten (zowel dihydropyridines als non-dihydropyridines) aangetoond in de behandeling van hypertensie op harde eindpunten (mortaliteit/morbiditeit)$​​​​​​.
  • Calciumantagonisten zijn een goede eerste keuze bij hypertensiepatiënten met angor of het syndroom van Raynaud.

Selectie
De grotere ervaring met de dihydropyridines, de resultaten van de zeer grote ALLHAT-studie$​​​​​​ en de beschikbaarheid van goedkope generieken van amlodipine doen ons voor dit middel opteren als calciumantagonist.

Geselecteerde geneesmiddelen

Te overwegen

  • In alle praktijkrichtlijnen worden niet-medicamenteuze maatregelen aanbevolen bij personen met een hoog-normale bloeddruk of met hypertensie$​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​, vooral bij een verhoogd cardiovasculair risico.
  • Een mediterraan dieet, gewichtsverlies, regelmatige fysieke activiteit en matig alcoholverbruik zouden een gunstig effect hebben op de bloeddruk$​​​​​.
  • Een evenwichtig dieet, (Dietary Approach to Stop Hypertension: DASH) met voldoende fruit en groenten, magere melkproducten en weinig verzadigde vetzuren verminderde in een studie de systolische bloeddruk met meer dan 10 mmHg$​​​​​.
  • Bij ouderen moet men de haalbaarheid en het nut van levensstijlwijzigingen op individuele basis beoordelen.

Wij beschikken over bewijzen dat zoutbeperking effectief is op de bloeddrukwaarden in geval van hypertensie of van een normale​​​​​$​​$​​$. Er is daarentegen geen bewijs van klinisch relevant effect van dieetadvies en zoutsubstitutie om de cardiovasculaire mortaliteit te wijzigen in populaties met een normale of hoge bloeddruk$​​.

Rookstop heeft geen duidelijk rechtstreeks effect op de bloeddruk, maar dient in het kader van cardiovasculaire preventie toch te worden aanbevolen.

Een systematische review toont het nut aan van matig intensieve aerobe oefeningen voor de preventie van hypertensie en in de aanpak van hypertensie stadium I. De geïncludeerde populatie in de meeste studies (en meta-analyses) is nauwelijks omschreven; het gaat doorgaans om volwassenen > 18 jaar, zonder cardiovasculaire of andere aandoening. De conclusies zijn dus wellicht weinig toepasbaar op een oudere populatie$​​.

Bij veel hypertensiepatiënten is een behandeling door monotherapie onvoldoende voor de verlaging van de bloeddrukwaarden$​​​​​​​​​​.

  • Sommige experten en praktijkrichtlijnen pleiten ervoor om reeds bij aanvang systematisch een combinatie van meerdere antihypertensiva te gebruiken, vooral bij een hoog en sterk verhoogd cardiovasculair risico$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​. Anderen bevelen aan om een tweede geneesmiddel te combineren als een eerste antihypertensivum (in lage dosis) niet meer volstaat.
  • Tot op heden bestaat er geen studie die monotherapie vergeleken heeft met combinatietherapie als startbehandeling bij nieuw gediagnosticeerde hypertensie. Er bestaat evenmin onderzoek dat bij patiënten met onvoldoende respons op monotherapie in lage dosis een dosisverhoging vergeleken heeft met het toevoegen van een tweede antihypertensivum (in lage dosis)$​​​​​​​​​​.
  • Een combinatie zou bijna altijd een diureticum moeten omvatten, onze eerste keuze; een diureticum voorschrijven (chloortalidon)
    • met een ACE-inhibitor(enalapril) (of een sartaan bij intolerantie voor een ACE-inhibitor),
    • of met een calciumantagonist (amlodipine)
    • of (in de laatste plaats) met een β-blokker (bisoprolol).
  • Bij patiënten met hypertensie (gemiddelde leeftijd 61 jaar), bij wie een eerste behandeling met ACE-inhibitor of sartaan, calciumantagonist of diureticum faalde, blijkt de toevoeging van spironolacton doeltreffender dan de toevoeging van doxazosine, bisoprolol of placebo om de bloeddrukwaarden te verlagen$​.
  • Het is veel moeilijker de doses van de verschillende componenten van een vaste associatie aan te passen, wat een belangrijk nadeel is van deze vaste associaties$​​​​​​​​​​.
  • De combinatie van een sartaan (of een directe renine-inhibitor, aliskiren) met een ACE-inhibitor is niet aanbevolen, zeker niet bij patiënten met (diabetische) nefropathie$​​​​​​​​​​.
  • Wij selecteren geen enkele vaste associatie.

Werkzaamheid

  • β-blokkers (en vooral atenolol) worden niet meer beschouwd als eerste keuze in de behandeling van ongecompliceerde hypertensie$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Een systematische synthese van de Cochrane Collaboration besluit dat de betablokkers als antihypertensivum slechts een bescheiden effect hebben op de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen, met weinig tot geen effect op de mortaliteit. Deze effecten zijn lager dan die van de andere antihypertensiva$.
  • Gezien de vermoedelijk gunstige invloed van de β-blokkers op de overleving na een myocardinfarct en rekening houdend met hun bewezen effect in de behandeling van hartfalen, kunnen ze ingeschakeld worden als antihypertensieve behandeling bij deze specifieke patiëntengroepen$​​​​​​​​​​​​​​​​. β-blokkers zijn eveneens een goede eerste keuze bij hypertensiepatiënten met angor, een supraventriculaire ritmestoornis of migraine.
  • Experten zijn het erover eens dat, indien een β-blokker voor de behandeling van hypertensie wordt opgestart, een langwerkende cardioselectieve β-blokker de beste keuze is, maar deze keuze steunt niet altijd op harde bewijzen$​​​​​​​​​​​​​​​​. Bisoprolol, een mogelijk alternatief voor carvedilol bij hartfalen, behoort tot deze groep.

Selectie
Bisoprolol is het goedkoopste product in deze klasse en wordt geselecteerd, indachtig zijnde dat een β-blokker geen eerste keuze is als antihypertensieve behandeling, zeker niet bij ouderen, behalve indien een comorbiditeit dit vereist.

Geselecteerde geneesmiddelen

  • Bij hypertensiepatiënten moeten de andere cardiovasculaire risicofactoren op dezelfde manier als in de algemene bevolking benaderd worden$​​​​.
  • Het gebruik van een antiaggregans zoals acetylsalicylzuur:
    • Is niet aanbevolen in de primaire preventie bij hypertensie$​​​​.
    • Is daarentegen aanbevolen in het kader van de secundaire cardiovasculaire preventie (na een cardiovasculair event) en bij patiënten met een duidelijk verhoogd risico op cardiovasculaire events$​​​​$​​​​.

  • Bij hypertensiepatiënten moeten de andere cardiovasculaire risicofactoren op dezelfde manier als in de algemene bevolking benaderd worden.
  • Het gebruik van een statine:
    • Is niet aanbevolen in de primaire preventie bij hypertensie als enige cardiovasculaire risicofactor.
    • Is daarentegen aanbevolen in het kader van de secundaire preventie of bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico$​​.

Werkzaamheid

  • Er zijn weinig studies die de angiotensine II-receptorantagonisten (sartanen) onderzochten op harde eindpunten in de behandeling van hypertensie$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​. Een meta-analyse toonde aan dat sartanen gebruikt als antihypertensiva ten opzichte van placebo het mortaliteitsrisico niet significant verlagen (in tegenstelling tot de ACE-inhibitoren)$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Bij patiënten met diabetes zijn sartanen even werkzaam als ACE-inhibitoren voor de preventie van ernstige cardiovasculaire events$​.
  • Op basis van kortlopende studies kan geen verschil worden vastgesteld in werkzaamheid of veiligheid tussen de verschillende sartanen in deze indicatie$​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid

  • Het gebruik van sartanen verhoogt het risico op hyperkaliëmie
  • Olmesartan moet vermeden worden omwille van het mogelijke risico op ernstige enteropathie.

Selectie

  • De sartanen zijn een alternatief voor een ACE-inhibitor indien deze niet getolereerd wordt (niet wanneer de reden hyperkaliëmie is!).

Niet geselecteerd

Centraal werkende antihypertensiva hebben slechts een zeer beperkte plaats in de behandeling van hypertensie.

  • Een systematische review toont aan dat methyldopa de bloeddruk significant verlaagt, maar geen enkele studie onderzocht het effect op harde eindpunten$​​.
  • Er wordt geen enkel centraal werkend antihypertensivum geselecteerd.

α-blokkers hebben slechts een zeer beperkte plaats in de behandeling van hypertensie.

  • De auteurs van een review van de Cochrane Collaboration vinden dat er onvoldoende bewijs is voor enig bloeddrukverlagend effect van de α-blokkers$​​​​​.
  • Er wordt geen α-blokker geselecteerd.

Te vermijden

De werkzaamheid van aliskiren op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is niet bekend$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​. Alle studies met aliskiren zijn van korte duur, vonden plaats in populaties met milde tot matige hypertensie en rapporteerden enkel intermediaire eindpunten.
Aliskiren kan cardiovasculaire stoornissen, nierinsufficiëntie en hyponatriëmie$​​​​​.
Het gebruik van aliskiren als antihypertensivum is dus momenteel niet onderbouwd aangezien er tal van andere antihypertensiva beschikbaar zijn met bewezen effect op de morbiditeit en de mortaliteit$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.

Conclusie

Omwille van een negatieve baten-risicoverhouding is dit geneesmiddel te vermijden$.

De inname van bruispreparaten die veel natrium bevatten, gaat gepaard met een verhoging van de bloeddruk en toename van de totale mortaliteit$​​​​​​​.
Regelmatig verbruik van natriumbevattende bruistabletten dient dus vermeden te worden bij patiënten met hypertensie (of met hartfalen).
Het BCFI heeft een lijst gepubliceerd met de hoeveelheid natrium in de geneesmiddelen.

Wegens een verhoogde totale mortaliteit bij de associatie van een sartaan + ACE-inhibitor versus monotherapieën$​​​​, wordt deze associatie niet aanbevolen$​.

Feedback