Formularium Ouderenzorg
Cardiovasculaire protectie : lipidencontrole
Literatuur geraadpleegd tot: 15/05/2017
- De aanpak van de cardiovasculaire risicofactoren (rookstop, behandeling van hypertensie) is van het grootste belang.
- Bij diabetici met cardiovasculaire antecedenten is een statine geïndiceerd.
Belangrijkste wijzigingen
- De plaats van statines in de cardiovasculaire preventie bij ouderen blijft controversieel. Aan de ene kant is er geen bewijs dat ze geen effect hebben in deze populatie. Ze hebben niettemin een baten-risicoverhouding die gemakkelijk negatief wordt door hun nadelige effecten bij oudere patiënten. Aan de andere kant zijn er geen gegevens bij 80 plussers.
- Een pragmatische gerandomiseerde studie toont geen nadelig effect en een verbetering van de levenskwaliteit aan bij het stoppen van statines bij ouderen met een beperkte levensverwachting.
Introductie
Diabetespatiënten worden beschouwd als personen met een verhoogd cardiovasculair risico.
De algemene preventieve maatregelen moeten bij alle diabetespatiënten toegepast worden, rekening houdend met de evaluatie en de evolutie van het individueel risico.
Adviezen in verband met levensstijlaanpassingen (gewichtsreductie, dieetaanpassingen, fysieke activiteit, rookstop) worden bij de [indications:268] besproken.
Bij kwetsbare ouderen en/of personen met een verhoogd cardiovasculair risico wordt aangeraden om niet te streven naar te strikte HbA1c-waarden, wegens een verhoogd risico op overlijden (cfr. streefwaarden onder [indications:268]).
Behandeling
Geselecteerd
Medicamenteus
Bij diabetici met cardiovasculair antecedent: Simvastatine (behalve bij levensverwachting < 2 jaar of leeftijd > 80j)
Geselecteerde geneesmiddelen: simvastatine
Werkzaamheid
- Algemeen (niet in het kader van diabetes) zie [indications:370]
- Statines zijn bewezen werkzaam versus placebo voor de cardiovasculaire preventie (primair en secundair) bij patiënten met type 2-diabetes en minstens 1 extra cardiovasculaire risicofactor
$ . - Combinaties van statines met fibraten zijn niet effectiever dan statines alleen voor verlaging van de kans op cardiovasculaire incidenten of een CVA
$ .
Ongewenste effecten
- Zie [indications:370].
Richtlijnen
- De Belgische praktijkrichtlijn over type 2-diabetes adviseert om een statine in te stellen, ongeacht het lipidenprofiel, bij elke type 2-diabeticus
- met cardiovasculaire antecedenten of
- zonder antecedenten, maar met een bijkomende cardiovasculaire risicofactor (bovenop diabetes) waaronder: roken, familiale antecedenten van cardiovasculair lijden, albuminurie, hypertensie, hyperlipidemie
$ .
- De American Diabetes Association (ADA) vermeldt in haar stellingname dat er heel weinig gegevens zijn over de statines bij ouderen boven de 75 jaar.
- Zij bevelen niettemin een statine in hoge dosis aan (voor zover die goed verdragen wordt) bij elke diabeticus met cardiovasculaire antecedenten.
- Bij ouderen boven de 75 jaar zonder cardiovasculaire antecedenten blijven statines geïndiceerd indien de levensverwachting hoger is dan de gemiddelde follow-upduur (die 5 jaar bedraagt) van de studies die cardiovasculaire winst van de statines in primaire preventie hebben aangetoond.
- De beslissing om een statine te geven, staat los van de LDL-cholesterolspiegel en er bestaat geen duidelijk vastgelegde LDL-cholesterolstreefwaarde voor de monitoring van de behandeling
$ .
- De European Society of Cardiology (ESC) benadrukt in zijn richtlijn voor de preventie van hart- en vaatziekten
$ de controverse die bestaat rond het gebruik van statines bij ouderen. Aan de ene kant is er geen formeel bewijs van een verminderd voordeel van statines bij mensen ouder dan 75 jaar, maar de baten- risicoverhouding van statines in deze populatie wordt snel ongunstig omwille van hun ongewenste effecten. Anderzijds is het bewijs van werkzaamheid bij zeer oude mensen (> 80 jaar) zeer beperkt. Tenslotte verwijzen de auteurs naar een gerandomiseerde studie die geen nadelig effect en wel verbetering van de levenskwaliteit toont bij het stopzetten van statines bij ouderen met een beperkte levensverwachting.
Selectie
- Wij bevelen simvastatine aan voor diabetici met cardiovasculaire antecedenten (zie ook [indications:370]).
- Bij kwetsbare ouderen met een levensverwachting <2 jaar of een leeftijd >80 jaar kan in overleg met de patiënt worden afgezien van het opstarten van statines
$ .
Te overwegen
Medicamenteus
Bij diabetici met minstens één supplementaire risicofactor: Simvastatine (behalve bij levensverwachting < 2 jaar of leeftijd > 80j)
Werkzaamheid
- Algemeen (niet in het kader van diabetes) zie [indications:370].
- Statines zijn bewezen werkzaam versus placebo voor de cardiovasculaire preventie (primair en secundair) bij patiënten met type 2-diabetes en minstens 1 extra cardiovasculaire risicofactor
$ . - Combinaties van statines met fibraten zijn niet effectiever dan statines alleen voor verlaging van de kans op cardiovasculaire incidenten of een CVA
$ .
Ongewenste effecten
- Voir [indications:370]
Richtlijnen
- De Belgische praktijkrichtlijn over type 2-diabetes adviseert om een statine in te stellen, ongeacht het lipidenprofiel, bij elke type 2-diabeticus met
- cardiovasculaire antecedenten of
- zonder antecedenten, maar met een bijkomende cardiovasculaire risicofactor (bovenop diabetes) waaronder: roken, familiale antecedenten van cardiovasculair lijden, albuminurie, hypertensie, hyperlipidemie
$ .
- De American Diabetes Association (ADA) vermeldt in haar "position statement" dat er heel weinig gegevens zijn over de statines bij ouderen boven de 75 jaar.
- Zij bevelen niettemin een statine in hoge dosis aan (voor zover het goed verdragen wordt) bij elke diabeticus met cardiovasculaire antecedenten.
- Bij ouderen boven de 75 jaar zonder cardiovasculaire antecedenten blijven statines geïndiceerd indien de levensverwachting hoger is dan de gemiddelde follow-upduur (die 5 jaar bedraagt) van de studies die cardiovasculaire winst van de statines in primaire preventie hebben aangetoond.
- De beslissing om een statine te geven, staat los van de LDL-cholesterolspiegel en er bestaat geen duidelijk vastgelegde LDL-cholesterolstreefwaarde voor de monitoring van de behandeling
$ .
Selectie
- Simvastatine wordt geselecteerd bij weerbare diabetici zonder cardiovasculaire antecedenten, in aanwezigheid van minstens één van de volgende cardiovasculaire risicofactoren: roken, familiale antecedenten van cardiovasculair lijden, albuminurie, hypertensie, hyperlipidemie.
- Bij kwetsbare ouderen met een levensverwachting <2 jaar of een leeftijd >80 jaar kan in overleg met de patiënt worden afgezien van het opstarten van statines
$ .
Niet geselecteerd
Medicamenteus
Fibraten
Werkzaamheid
Fibraten hebben geen bewezen werkzaamheid op de relevante cardio- en cerebrovasculaire eindpunten in primaire of secundaire preventie
Combinaties van statines met fibraten zijn niet effectiever dan statines alleen voor verlaging van de kans op cardiovasculaire incidenten of een CVA
Ongewenste effecten
Fibraten zijn over het algemeen veilige middelen, die soms gastro-intestinale klachten of myalgie, en (zeer) zelden myositis en rhabdomyolyse kunnen veroorzaken
Selectie
Het starten met fibraten of het toevoegen van fibraten aan statines wordt ontraden omdat een combinatietherapie niet effectiever is dan een monotherapie met statines.