Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Cholesterolverlagende behandeling

Literatuur geraadpleegd tot: 30/06/2017

  • Enkel een hoge cholesterolspiegel behandelen is niet langer aanvaardbaar; men moet het algemene cardiovasculaire risico van een individuele patiënt beoordelen, en vervolgens een geïndividualiseerd aanpak voorstellen om alle mogelijke risicofactoren aan te pakken.
  • Niet-medicamenteuze maatregelen zijn een eerste noodzakelijke benadering die voortgezet moeten worden, welke ook de latere stappen zijn (de inname van een hypolipemiërend geneesmiddel inbegrepen).
  • Bij een hoog cardiovasculair risico met indicatie voor een hypolipemiërend middel, is een statine de behandeling van eerste keuze.
    • In de secundaire cardiovasculaire preventie (na een myocardinfarct of na het plaatsen van een coronaire stent) zijn de statines doeltreffend bij ouderen van 65 tot 80 jaar. Bij de 80 plusser is er geen bewijs dat het toedienen van een statine of een daling van de cholesterolwaarden voordelig is.
    • In de primaire preventie, bij personen vanaf 65 jaar, kan een statine de cardiovasculaire morbiditeit (myocardinfarct, CVA) helpen verlagen, zonder bewijs van een daling van de totale mortaliteit. In de primaire preventie is het niet opportuun personen te behandelen bij wie de levenskwaliteit primeert op de levensverwachting.
  • Er is geen evidentie over het nut van cholesterolverlaging na de leeftijd van 80 jaar, noch over het nut van statines op deze leeftijd.
  • Men moet rekening houden met het mogelijk optreden van ongewenste effecten (bv. leverfunctiestoornissen, diabetes, spier- en skeletafwijkingen bij personen ouder dan 65 jaar, slaapstoornissen en concentratiestoornissen), de levensverwachting en de levenskwaliteit bij de gezamenlijke beslissing om een langdurige behandeling met statines op te starten.
  • Gerandomiseerd klinisch onderzoek levert geen directe evidentie over het nut om targetwaarden voor de LDL-cholesterolspiegel na te streven.
  • Het stoppen van een statine moet overwogen worden in sommige klinische situaties.

Behandeling

Geselecteerd

Werkzaamheid

  • Statines worden in de secundaire preventie bij mensen ≥ 65 jaar aanbevolen op grond van een bayesiaanse meta-analyse en van de PROSPER-studie.
  • De meta-analyse van Afilalo et al., die 9 RCT's includeert, wijst op een daling van de mortaliteit met 22% na 5 jaar statinegebruik$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​; zij omvat slechts heel weinig patiënten boven de 80 jaar.
  • De gemiddelde absolute winst op gebied van mortaliteit van een behandeling met een statine is niettemin beperkt, zoals blijkt uit een literatuuroverzicht: -5 tot +19 dagen in primaire preventie, -10 tot +27 dagen in secundaire preventie$​​​​​​​​​.
  • De RCT PROSPER (patiënten van 70 tot 82 jaar) heeft de werkzaamheid van 40 mg pravastatine per dag bestudeerd: in de subgroep in secundaire preventie werd een significante vermindering vastgesteld van het optreden van cardiaal overlijden, al dan niet fataal myocardinfarct of al dan niet fataal CVA$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • De winst om over te schakelen op een meer intensieve behandeling met een statine lijkt (zeer) beperkt. Overschakeling op een meer intensieve behandeling geeft in absolute incidentie van infarct slechts een verdere verlaging met 0,5% over een periode van 10 jaar (NNT/jaar = 2.000).
  • Bij secundaire preventie bij ouderen > 75 jaar lijkt het nut om een goed verdragen behandeling en een matig intensieve behandeling met een statine voort te zetten bewezen. Er is onvoldoende evidentie voor een intensieve behandeling$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid

  • Algemeen
    • In de RCT's en hun meta-analyses over statines werden zelden ongewenste effecten van deze geneesmiddelen vastgesteld$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Een recentere netwerkmeta-analyse onderzocht de tolerantie en de ongewenste effecten die in de RCT's over statines werden gerapporteerd$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voor de directe vergelijkingen toont zij geen verschil tussen de diverse statines qua spierpijn, stijging van creatinekinase, kanker, stopzetting van de behandeling. Het risico op diabetes was evenwel hoger dan in de controlegroep. Er werd ook een risico op verhoogde transaminasen vastgesteld. Bij netwerkvergelijking was het risico evenwel lager met simvastatine en pravastatine wanneer de verschillende nadelen worden gepoold (stopzetting van behandeling, spierpijn, stijging van transaminasen of creatinekinase).
    • Observationele gegevens tonen vaker ongewenste effecten aan bij behandeling met statines (dan vastgesteld in de RCT's)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Spier- en skeletafwijkingen komen vaak voor bij behandeling met statines$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, en vaker bij 65-plussers$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. In sommige studies is dat gecorreleerd met de kracht van het statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Zowel de Nederlandse als de Europese farmacovigilantie melden spierrupturen$​​.
  • Het risico op asymptomatische stijging van de levertransaminasen is 0,4% frequenter met een statine dan met placebo in een meta-analyse van RCT's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, ten opzichte van een OR van 1,54 (BI 95% van 1,47 tot 1,62) in een meta-analyse van observationele studies$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Statines verhogen het risico op optreden van diabetes. Het risico blijkt te verschillen volgens de sterkte van het statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​.
  • Statines lijken het risico op kanker of op kankergerelateerde mortaliteit niet te wijzigen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • De gegevens over statines en het optreden van cataract zijn tegenstrijdig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Wij hebben geen bewijs over de schadelijke invloed van statines wat betreft cognitieve stoornissen$​​​​​​​​​​. Er worden slaap- en concentratiestoornissen gerapporteerd. Bij ouderen met een cardiovasculair risico voorkomt een behandeling met statine noch dementie noch cognitieve achteruitgang over een periode van 3,5 tot 5 jaar$​​.
  • De verschillende statines kunnen verantwoordelijk zijn voor soms ernstige geneesmiddeleninteracties, het is dus belangrijk om bij de start van een statine of bij het toevoegen van een geneesmiddel aan een behandeling met een statine de SPK zorgvuldig te raadplegen$​​.

Selectie
Simvastatine is het best onderzochte statine en goedkoper dan de andere producten. Wij selecteren simvastatine (in de dosering van 40 mg/d behalve bij intolerantie).

Geselecteerde geneesmiddelen

Langdurige behandeling met een statine wordt dikwijls voorgeschreven bij (zeer) oude patiënten, zelfs in gevorderde stadia van dementie$​​​.
Een pragmatische gerandomiseerde studie toont aan dat, in een populatie met een levensverwachting tussen 1 maand en een jaar, zonder recente actieve cardiovasculaire aandoening, de stopzetting van een behandeling met een statine de levenskwaliteit verbetert, het verbruik van andere geneesmiddelen vermindert en de geneesmiddelenkosten verlaagt$​​​.

Te overwegen

  • Dieetmaatregelen en fysieke activiteit kunnen het lipidenprofiel in beperkte mate gunstig beïnvloeden$​​​​.
  • Deze maatregelen kunnen overwogen worden op grond van een beslissing op individuele basis, rekening houdend met het welbevinden van de patiënt.
  • De niet-medicamenteuze maatregelen moeten worden toegepast alvorens een medicamenteuze behandeling op te starten in de primaire preventie. Zij moeten ook in de secundaire preventie worden toegepast, maar ze mogen het opstarten van een adequate medicamenteuze behandeling niet vertragen$​​​​.
  • Ten opzichte van niet-gebruikers verhogen statinegebruikers hun calorie- en vetinname; dit gevoel van “cardiovasculaire onkwetsbaarheid bij behandeling met een statine” is hoogstwaarschijnlijk globaal nadelig$​​​​.
  • Een synthesedocument van de American Heart Association stelt dat de belangrijkste secundaire preventie bij personen ouder dan 75 jaar bestaat uit primaire preventie: levenswijze, de medische zorg om het cardiovasculaire risico te verlagen, verbetering van lichamelijk, mentaal en emotioneel welzijn$​​​​.

Rookstop is aanbevolen in het kader van de cardiovasculaire preventie$​​​.

Beperking van de alcoholinname is aanbevolen in het kader van de cardiovasculaire preventie$​​​.

Werkzaamheid

  • Een meta-analyse die de resultaten van 8 RCT's bundelt met in totaal 24.674 patiënten ouder dan 65 jaar, zonder bewezen cardiovasculaire aandoening maar met verhoogd cardiovasculair risico, toont aan dat behandeling met een statine het risico op een myocardinfarct verlaagt evenals het risico op een CVA. Het risico op 'all-cause'- of cardiovasculaire mortaliteit was daarentegen niet significant verminderd$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • De gerandomiseerde PROSPER-studie (personen tussen 70 en 82 jaar) toont, in de subgroep in primaire preventie, geen significant verschil voor het samengestelde primaire eindpunt (cardiale mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct, al dan niet fataal CVA)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Een post-hoc analyse$ van de ALLHAT-LLT RCT$ die het belang van pravastatine in primaire preventie beoordeelt bij patiënten met hypertensie, concludeert dat er geen daling is van de mortaliteit bij de verschillende leeftijdsgroepen (≤ 65 jaar, 65 tot 74 jaar en ≥ 75 jaar (met een neiging tot overmatige sterfte in deze laatste subgroep)).
  • Een prospectieve cohortstudie wijst in een populatie patiënten vanaf 65 jaar (gemiddeld 73,9 jaar) zonder bekende initiële vaataandoening, over een follow-up van 9 jaar behandeling met een statine of fibraat op: een verlaagd risico op CVA ten opzichte van niet-gebruikers, zonder significant verschil voor coronaire aandoeningen noch voor CVA's + coronaire aandoeningen samen beschouwd$​​​​​​​​​. 
  • Een RCT$​​​​ heeft het nut van rosuvastatine (10 mg/dag) onderzocht bij personen van gemiddeld 65,7 jaar zonder voorgeschiedenis van cardiovasculair event, maar met minstens één cardiovasculaire risicofactor. Ze toont de meerwaarde aan van rosuvastatine versus placebo voor de vermindering van cardiovasculaire events. De selectie van de patiënten steunt niet op een gevalideerde score van cardiovasculair risico, met een precieze grenswaarde. Het is niet mogelijk hieruit een conclusie voor de praktijk te trekken.

Veiligheid

  • Algemeen
    • In de RCT's en hun meta-analyses over statines werden zelden ongewenste effecten van deze geneesmiddelen vastgesteld$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, zelfs bij patiënten vanaf 65 jaar (behalve een - zeldzaam - verhoogd risico op rhabdomyolyse)$​​​​​​​.
    • Een recentere netwerkmeta-analyse onderzocht de tolerantie en de ongewenste effecten die in de RCT's over statines werden gerapporteerd$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voor de directe vergelijkingen toont zij geen verschil tussen de diverse statines qua spierpijn, stijging van creatinekinase, kanker, stopzetting van de behandeling. Het risico op diabetes was evenwel hoger dan in de controlegroep. Er werd ook een risico op verhoogde transaminasen vastgesteld. Bij netwerkvergelijking was het risico evenwel lager met simvastatine en pravastatine wanneer de verschillende nadelen worden gepoold (stopzetting van behandeling, spierpijn, stijging van transaminasen of creatinekinase).
    • Observationele gegevens tonen vaker ongewenste effecten aan bij behandeling met statines (dan vastgesteld in de RCT's)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Zelfs bij een licht verhoogde incidentie van ongewenste effecten is de kosten-effectiviteitsverhouding van een behandeling met statine in de primaire preventie niet langer gunstig$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Spier- en skeletafwijkingen komen vaak voor bij behandeling met statines$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, en vaker bij 65-plussers$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. In sommige studies is dat gecorreleerd met de sterkte van de statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Zowel de Nederlandse als de Europese farmacovigilantie melden spierrupturen$​​​​.
  • Het risico op asymptomatische stijging van de levertransaminasen is 0,4% frequenter met een statine dan met placebo in een meta-analyse van RCT's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, ten opzichte van een OR van 1,54 (BI 95% van 1,47 tot 1,62) in een meta-analyse van observationele studies$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.Statines verhogen het risico op optreden van diabetes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Het risico blijkt te verschillen volgens de sterkte van het statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Statines lijken het risico op kanker of op kankergerelateerde mortaliteit niet te wijzigen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • De gegevens over statines en het optreden van cataract zijn tegenstrijdig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Wij hebben geen bewijs over de schadelijke invloed van statines wat betreft cognitieve stoornissen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Er worden slaap- en concentratiestoornissen gerapporteerd. Bij ouderen met een cardiovasculair risico voorkomt een behandeling met statine noch dementie noch cognitieve achteruitgang over een periode van 3,5 tot 5 jaar$​​​​.
  • De verschillende statines kunnen verantwoordelijk zijn voor soms ernstige geneesmiddeleninteracties, het is dus belangrijk om bij de start van een statine of bij het toevoegen van een geneesmiddel aan een behandeling met een statine de SPK zorgvuldig te raadplegen$​​​​.

Conclusie en selectie

Bij patiënten zonder voorgeschiedenis van cardiovasculair event maar met hoog cardiovasculair risico vermindert langdurige behandeling met een statine de vasculaire of totale mortaliteit op statistisch significante wijze. Er bestaat geen gevalideerde risicogrenswaarde$​​​​.
Simvastatine is het best onderzochte statine en goedkoper dan de andere producten. Wij selecteren simvastatine (in de dosering van 40 mg/d behalve bij intolerantie).

Niet geselecteerd

Werkzaamheid

  • Hypolipemiërende interventies zijn nog veel minder onderzocht bij personen ouder dan 80 jaar dan bij personen ≥ 65 jaar.
  • Een meta-analyse$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ bevestigt het nut van behandeling met een statine in de secundaire preventie bij ouderen tussen 65 en 82 jaar voor de verlaging van de totale mortaliteit, maar de enige studie waarin personen ouder dan 80 jaar waren opgenomen, was de PROSPER-studie die in de subgroep in primaire preventie (maar met hoog CV-risico gezien de leeftijd) geen winst kon aantonen voor prava​​​​​​​statine$​​​​​​.
  • Het belang van hypercholesterolemie als risicofactor voor cardiovasculair lijden en 'all-cause'-mortaliteit bij zeer oude patiënten is niet bekend$​​​​​​​​​​​​​. Observationele studies hebben een paradox aangetoond bij patiënten van minstens 85 jaar: een hogere cholesterolspiegel gaat gepaard met een lagere mortaliteit vergeleken met een lagere cholesterolspiegel$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid

  • Algemeen
    • In de RCT's en hun meta-analyses over statines werden zelden ongewenste effecten van deze geneesmiddelen vastgesteld$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, zelfs bij patiënten vanaf 65 jaar (behalve een - zeldzaam - verhoogd risico op rhabdomyolyse)$​​​​​​​​​​​​​.
    • Een recentere netwerkmeta-analyse onderzocht de tolerantie en de ongewenste effecten die in de RCT's over statines werden gerapporteerd$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voor de directe vergelijkingen toont zij geen verschil tussen de diverse statines qua spierpijn, stijging van creatinekinase, kanker, stopzetting van de behandeling. Het risico op diabetes was evenwel hoger dan in de controlegroep. Er werd ook een risico op verhoogde transaminasen vastgesteld. Bij netwerkvergelijking was het risico evenwel lager met simvastatine en pravastatine wanneer de verschillende nadelen worden gepoold (stopzetting van behandeling, spierpijn, stijging van transaminasen of creatinekinase).
    • Observationele gegevens tonen vaker ongewenste effecten aan bij behandeling met statines (dan vastgesteld in de RCT's)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Zelfs bij een licht verhoogde incidentie van ongewenste effecten is de kosten-effectiviteitsverhouding van een behandeling met statine in de primaire preventie niet langer gunstig bij patiënten vanaf 75 jaar$​​​​​​​​​​​​​.
  • Spier- en skeletafwijkingen komen vaak voor bij behandeling met statines$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, en vaker bij 65-plussers$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. In sommige studies is dat gecorreleerd met de sterkte van het statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Zowel de Nederlandse als de Europese farmacovigilantie melden spierrupturen$​​.
  • Het risico op asymptomatische stijging van de levertransaminasen is 0,4% frequenter met een statine dan met placebo in een meta-analyse van RCT's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, ten opzichte van een OR van 1,54 (BI 95% van 1,47 tot 1,62) in een meta-analyse van observationele studies$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Statines verhogen het risico op optreden van diabetes. Het risico blijkt te verschillen volgens de sterkte van het statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Statines lijken het risico op kanker of op kankergerelateerde mortaliteit niet te wijzigen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • De gegevens over statines en het optreden van cataract zijn tegenstrijdig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Wij hebben geen bewijs over de schadelijke invloed van statines wat betreft cognitieve stoornissen$​​​​​​​​​​​​​​. Bij ouderen met een cardiovasculair risico voorkomt een behandeling met statine noch dementie noch cognitieve achteruitgang over een periode van 3,5 tot 5 jaar.
  • De verschillende statines kunnen verantwoordelijk zijn voor soms ernstige geneesmiddeleninteracties, het is dus belangrijk om bij de start van een statine of bij het toevoegen van een geneesmiddel aan een behandeling met een statine de SPK zorgvuldig te raadplegen$​​.

Conclusie

Wij beschikken niet over bewijzen over het nut van het verlagen van de cholesterolspiegel bij patiënten boven de 80 jaar noch over het nut van statines op die leeftijd.

 

 

  • In een meta-analyse kon met fibraten in monotherapie enkel een beperkte winst worden aangetoond ten opzichte van placebo op de coronaire morbiditeit maar niet op de mortaliteit (cardiovasculair noch all-cause)$​​​​​​$.  
  • De winst was het grootst met gemfibrozil, dat in België niet beschikbaar is; met de andere fibraten bereikten de verschillen ten opzichte van placebo net wel of net niet de significantiedrempel$.
  • Fibraten zijn in ieder geval geen eerste keuze middelen bij hypercholesterolemie en worden enkel voorgesteld bij intolerantie voor statines en als behandeling absoluut noodzakelijk wordt geacht$​​​​​​. Ze worden niet geselecteerd.

  • Over ezetimibe in monotherapie zijn te weinig gegevens uit studies met harde eindpunten terug te vinden$​​​​​.
  • Ezetimibe zou het risico op kanker kunnen verhogen$​​​​​.
  • Een RCT bij patiënten van gemiddeld 64 jaar die een acuut coronair syndroom hebben doorgemaakt$, toont dat het toevoegen van ezetimibe aan een statine tot een bijkomende daling van LDL-cholesterol en van de cardiovasculaire events leidt. De klinische relevantie van de vastgestelde winst blijft twijfelachtig.

Conclusie

  • Gezien de onduidelijkheid over de werkzaamheid en de veiligheid van ezetimibe en de hoge kostprijs ervan, wordt ezetimibe niet geselecteerd.

Nicotinezuur, alleen of in combinatietherapie, heeft enkel op intermediaire eindpunten werkzaamheid getoond als hypolipemiërend middel$​​​$​​​. Gegevens over morbiditeit en mortaliteit ontbreken$​​​. Dit geneesmiddel is in België uitsluitend als magistrale bereiding beschikbaar.

Combinatie van bepaalde middelen (ezetimibe, anionenuitwisseleraars) met statines blijken doeltreffender dan een intensievere behandeling met een statine, op het criterium LDL-cholesterol, zonder bewijs wat betreft de klinische events, noch bij oudere personen$​​​​​​​​.

  • De combinatie van een statine met een fibraat bleek in een meta-analyse de mortaliteit niet te beïnvloeden, vergeleken met een statine in monotherapie in hoge dosis$​​​​​​​​. Ook de ACCORD-studie bij type 2-diabetici toonde geen voordeel van de combinatie boven monotherapie$​​​​​​​​.
  • Er is tot op heden ook geen bewijs geleverd dat een associatie van ezetimibe met een statine in termen van morbiditeit en mortaliteit een betere cardiovasculaire prognose biedt dan een statine in monotherapie$​​​​​​​​. De meest recente IMPROVE-IT-studie toont aan dat de toevoeging van ezetimibe aan simvastatine versus simvastatine alleen tot een bijkomende verlaging leidt van de LDL-cholesterolspiegel en van een gecombineerd eindpunt van cardiovasculaire events, zonder evenwel bewezen winst voor de componenten van dit eindpunt, en met een twijfelachtige klinische relevantie$​​.
  • Een vaste combinatie van nicotinezuur (alias niacine) en laropiprant was beschikbaar, maar werd in 2013 van de markt gehaald op aanbeveling van de EMA. In de grote HPS2-THRIVE-studie$​​​​​​​​, zoals ook in andere studies, leidde de associatie van nicotinezuur + laropiprant met een statine niet tot een significant verlaging van de majeure cardiovasculaire gebeurtenissen ten opzichte van een statine alleen; bovendien werd er een verhoogde incidentie van niet-fatale ongewenste effecten vastgesteld bij de patiënten die deze associatie toegediend kregen$​​​.

Inhibitoren van het cholesterol ester transfer proteïne (CETP - Cholesterylester transfer protein) of trapib's (anacetrapib, dalcetrapib, torcetrapib) zijn werkzaam gebleken om de LDL-cholesterolspiegel te verlagen, maar zonder mortaliteitsdaling en zelfs met verhoging ervan (torcetrapib)$​​​​​​​. Een RCT die het nut van evacetrapib onderzocht$ is vroegtijdig stopgezet omwille van dezelfde bevindingen.

Deze geneesmiddelen zijn momenteel niet in België op de markt.

Monoklonale antilichamen gericht tegen proteïne convertase subtilisine kexine type 9 (PCSK9-remmers) vormen een nieuwe klasse lipidenverlagende geneesmiddelen, die subcutaan om de 2 tot 4 weken worden toegediend.

  • Hun (intermediaire) werkzaamheid op de verlaging van de LDL-cholesterolspiegel is goed bewezen, en dit voor evolocumab$​​​​​​​​​​​​ en alirocumab$​​​​​​​ ​​​​​. 
  • De werkzaamheid van evolocumab op klinische uitkomsten is geëvalueerd in een RCT$ bij patiënten met een zeer hoog cardiovasculaire risico. Er werd een beperkt voordeel van de toevoeging van evolocumab aan de lipidenverlagende behandeling waargenomen voor wat de cardiovasculaire morbiditeit betreft, er is geen voordeel op de mortaliteit (wereldwijde of cardiovasculaire) over een mediane studieperiode van 26 maanden.
  • Een systematische review van de Cochrane Collaboration$ die ook de hierboven genoemde FOURIER studie$ includeert concludeert dat PCSK9 remmers momenteel weinig of geen effect hebben op de mortaliteit.
  • De studies hebben betrekking op patiënten met een gemiddelde leeftijd van minder dan 65 jaar$​​​.  
  • De klinische praktijkrichtlijn van de European Society of Cardiology uit 2016$​​​ stelt vast dat deze geneesmiddelen overwogen kunnen worden op basis van een expertenconsensus.

Conclusie

Deze geneesmiddelen zouden het risico op neurocognitieve stoornissen kunnen verhogen$​​​​​​​​​. Bovendien includeren deze studies weinig patiënten boven de 65 jaar, en geen/nauwelijks patiënten boven de 80 jaar. Wij selecteren deze geneesmiddelen niet.

Een literatuuroverzicht uit november 2016 concludeert dat er geen bewijs is dat het toevoegen van co-enzym Q-supplementen aan een statine nuttig zouden zijn ter preventie van myopathieën of om de therapietrouw te bevorderen$​​.

Te vermijden

Gefermenteerde rode rijstpreparaten zijn in België niet beschikbaar als geneesmiddel, maar als voedingssupplement waarvan het gehalte aan actieve stoffen kan variëren. Monacoline K (alias lovastatine), het statine vervat in deze preparaten, vertoont dezelfde mogelijke geneesmiddeleninteracties als simvastatine$​​. Verder wordt ook hetzelfde type ongewenste effecten met deze preparaten gerapporteerd: spier-, maag/darm-, lever- en huidstoornissen.

Omwille hiervan (geen garantie van samenstelling, mogelijke interacties en ongewenste effecten) is hun gebruik te vermijden ten opzichte van een medicamenteuze behandeling met een statine, wanneer deze geïndiceerd is.

Feedback