Formularium Ouderenzorg
Deprescribing van antipsychotica
Literatuur geraadpleegd tot: 16/05/2017
- Bij ouderen die omwille van BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia) of delier antipsychotica krijgen, kan een poging gedaan worden om de antipsychotica af te bouwen en eventueel te stoppen.
- Indien de antipsychotica gestart werden omwille van acute agressie of een acuut delirium stopt men de medicatie bij verdwijnen van de symptomen.
- Bij psychotische symptomen wordt het voorschrijven beperkt tot 12 weken zonder symptomen. Men probeert af te bouwen of te stoppen om de 3 maanden (sommige gedragingen verminderen bij progressie van de ziekte).
- Het voorschrijven en afbouwen van antipsychotica vereist een goede samenwerking tussen de arts, verpleegkundigen, verzorgenden en beleidmakers.
- Educatie van gezondheidswerkers betreffende de aanbevelingen van niet-medicamenteuze interventies en oordeelkundig gebruik van antipsychotica zijn nodig voor een goede aanpak van probleemgedrag en correct gebruik van antipsychotica.
- De aanwezigheid van een protocol en procedure, waarbij de afbouw van antipsychotica systematisch overwogen wordt, is aan te bevelen.
| Het stappenplan (zie [indications:211]) in het Formularium Ouderenzorg is een goede basis voor de aanpak van BPSD en kan ook in situaties van afbouw en stop van antipsychotica een nuttig instrument zijn. |
Print
Achtergrondinformatie
Factoren die het afbouwen beïnvloeden :
- Gebrek aan niet-medicamenteuze alternatieven
- Wanneer het afbouwen van antipsychotica niet gepaard gaat met niet-farmacologische interventies zoals sociale interactie en oefeningen, is er een grotere kans op verslechtering van het probleemgedrag
$ .
- Wanneer het afbouwen van antipsychotica niet gepaard gaat met niet-farmacologische interventies zoals sociale interactie en oefeningen, is er een grotere kans op verslechtering van het probleemgedrag
- Het onderkennen van ongewenste effecten kan aanleiding zijn om het stoppen in overweging te nemen, hiervoor is een goede kennis nodig
$ .- De frequenste reden die artsen en verpleegkundigen aanhalen om psychofarmaca te stoppen is niet de lange toedieningsduur of de bekomen gedragsverandering, maar wel het optreden van ongewenste effecten zoals apathie en vallen. Indien deze symptomen echter niet aldus herkend worden en toegeschreven worden aan een toename van het dementieproces, zal de medicatie niet in vraag worden gesteld
$ . - Artsen en verpleegkundigen zijn zich bewust van sommige ongewenste effecten (valrisico, sedatie, parkinsonisme, dysfagie en cognitieve achteruitgang), maar pneumonie, cerebro-vasculair accident en verhoogde mortaliteit worden zelden vermeld. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat deze patiënten al een verhoogd risico hebben op pneumonie, cerebro-vasculair accidenten en overlijden, zodat deze events niet worden gelinkt aan het voorschrijven van antipsychotica.
$ - Bewustmaking en educatie van de gezondheidswerkers betreffende de ongewenste effecten van antipsychotica is nodig.
- De frequenste reden die artsen en verpleegkundigen aanhalen om psychofarmaca te stoppen is niet de lange toedieningsduur of de bekomen gedragsverandering, maar wel het optreden van ongewenste effecten zoals apathie en vallen. Indien deze symptomen echter niet aldus herkend worden en toegeschreven worden aan een toename van het dementieproces, zal de medicatie niet in vraag worden gesteld
- Aanwezigheid van een protocol en procedure om antipsychotica op te starten en af te bouwen
- Het WZC kan een protocol en procedure ontwikkelen betreffende het voorschrijven en afbouwen van antipsychotica. Hierin kan de CRA een belangrijke rol spelen
$ .- Huisartsen zullen slechts in laatste instantie het toedienen van psychofarmaca overwegen. De aanwezigheid van een procedure (een stappenplan) kan hierbij helpen, evenals educatie.
$ - Evt. wordt een werkgroep opgericht. Een (evt. gezamenlijke) bijscholing voor huisartsen en verpleegkundigen kan zorgen voor mentaliteitswijziging en betere kennis.
- Huisartsen zullen slechts in laatste instantie het toedienen van psychofarmaca overwegen. De aanwezigheid van een procedure (een stappenplan) kan hierbij helpen, evenals educatie.
- Een regelmatige herbeoordeling van de medicatie (medicatiereview) kan het langdurig gebruik van antipsychotica beperken. Uit Brits onderzoek blijkt dat 67% van de huisartsen niet 6-maandelijks een medicatiereview doet.
$
- Het WZC kan een protocol en procedure ontwikkelen betreffende het voorschrijven en afbouwen van antipsychotica. Hierin kan de CRA een belangrijke rol spelen
- Attitude van de gezondheidswerker t.o.v. probleemgedrag en het gebruik van antipsychotica
- De attitude van de artsen, verpleegkundigen en verzorgenden tegenover probleemgedrag speelt eveneens een belangrijke rol. Hoe gezondheidswerkers omgaan met probleemgedrag en wat ze tolereren is zeer individueel en bepaalt sterk de vraag naar al dan niet medicatie. Waar sommige verpleegkundigen helemaal niet geloven in de niet-medicamenteuze aanpak, zijn andere verpleegkundigen hiervan volledig overtuigd. Bij deze laatste groep voel je een grotere gedrevenheid en werkvoldoening
$ . Ondersteuning door een psycholoog of door de referentieverpleegkundige dementie kan hier behulpzaam zijn. - Stress bij het personeel bij het omgaan met bewoners met neuropsychiatrische problemen kan leiden tot stress bij de bewonders en tot het frequenter voorschrijven van antipsychotica. Opleiding en educatie van het personeel kan hier gedeeltelijk aan tegemoet komen
$ . - Men ziet een grotere reductie in het voorschrijven van antipsychotica in rusthuizen waar een persoonsgerichte cultuur aanwezig is (nagegaan d.m.v. een vragenlijst). Tijd- en personeelsgebrek worden als beperkende factor aangehaald
$ .
- De attitude van de artsen, verpleegkundigen en verzorgenden tegenover probleemgedrag speelt eveneens een belangrijke rol. Hoe gezondheidswerkers omgaan met probleemgedrag en wat ze tolereren is zeer individueel en bepaalt sterk de vraag naar al dan niet medicatie. Waar sommige verpleegkundigen helemaal niet geloven in de niet-medicamenteuze aanpak, zijn andere verpleegkundigen hiervan volledig overtuigd. Bij deze laatste groep voel je een grotere gedrevenheid en werkvoldoening
- Het informeren en betrekken van de familie bij de behandeling van de demente persoon
- In een Nederlandse survey over het gebruik van antipsychotica in woonzorgcentra was er in 84% van de gevallen informed consent van het familielid; slechts in 44% van de gevallen vonden naaste familieleden dat ze voldoende informatie hadden gekregen over de ongewenste effecten. In 19% van de gevallen was het familielid gekant tegen het voorschrijven van antipsychotica
$ . - Vaak is de familie niet op de hoogte van de medicatie die de patiënt krijgt
$ . Nochtans dient volgens de wet op de patiëntenrechten de patiënt of de vertegenwoordiger de nodige informatie te krijgen over de therapie die de patiënt krijgt, dus ook over de werkzaamheid en de ongewenste effecten ervan.
- In een Nederlandse survey over het gebruik van antipsychotica in woonzorgcentra was er in 84% van de gevallen informed consent van het familielid; slechts in 44% van de gevallen vonden naaste familieleden dat ze voldoende informatie hadden gekregen over de ongewenste effecten. In 19% van de gevallen was het familielid gekant tegen het voorschrijven van antipsychotica
- Multidisciplinaire benadering
- Het is belangrijk dat de verantwoordelijke arts een goed zicht heeft op de situatie van de patiënt waarbij een antipsychoticum overwogen wordt. Hiervoor is het wenselijk dat hij aanwezig is in "het team” wanneer de patiënt besproken wordt. Een goede communicatie tussen de arts, verpleegkundigen, verzorgenden en familie is noodzakelijk om het probleem goed te kunnen evalueren en aan te pakken.
$ .
- Het is belangrijk dat de verantwoordelijke arts een goed zicht heeft op de situatie van de patiënt waarbij een antipsychoticum overwogen wordt. Hiervoor is het wenselijk dat hij aanwezig is in "het team” wanneer de patiënt besproken wordt. Een goede communicatie tussen de arts, verpleegkundigen, verzorgenden en familie is noodzakelijk om het probleem goed te kunnen evalueren en aan te pakken.
Behandeling
Geselecteerd
Niet-medicamenteus
Niet-medicamenteuze interventies
Het voorschrijven en afbouwen van antipsychotica vereist een gezamenlijk beleid dat gedragen wordt door de arts, verpleegkundigen, verzorgenden en beleidmakers.
Educatie is nodig omtrent de mogelijke niet-medicamenteuze interventies en de indicaties en ongewenste effecten van antipsychotica, alsook om de gezondheidswerkers te overtuigen van de voordelen van een niet-medicamenteus beleid.
Men combineert de afbouw/stop van een antipsychoticum best met niet-medicamenteuze interventies omdat men anders een toename van neuropsychiatrische symptomen kan krijgen
De aanwezigheid van een protocol en procedure, waarbij de afbouw van antipsychotica systematisch overwogen wordt, is aan te bevelen.
Het stappenplan in het hoofdstuk [indications:211] van het Formularium Ouderenzorg vormt de basis van de aanpak van BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia) en kan ook bij de afbouw of stop van een antipsychoticum een nuttig instrument zijn.
Herziening of afbouw medicatie
Stoppen of afbouw van antipsychotica
Indicaties voor afbouw/stoppen van antipsychotica :
- Indien een antipsychoticum gestart werd omwille van acute agressie of een acuut delirium kan dit gestopt worden van zodra de situatie terug genormaliseerd is
$ . - Indien een antipsychoticum gestart werd bij demente patiënten met agitatie of een psychotisch beeld, en er geen klinisch significante verbetering is na 4 weken therapie met een adequate dosis, dan wordt het antipsychoticum afgebouwd en gestopt
$ . - Indien een antipsychoticum gestart werd omwille van probleemgedrag dat onvoldoende reageerde op niet-medicamenteuze interventies probeert men af te bouwen of te stoppen na een symptoomvrije periode van 12 weken. En men doet om de 3 maanden een nieuwe poging tot afbouw of stop (sommige gedragingen verminderen bij progressie van de ziekte).
$ - Men zou een systematische stoppoging moeten ondernemen om het onderscheid te kunnen maken tussen patiënten die geen voordeel hebben bij het gebruik van antipsychotica en patiënten waar de voordelen van het gebruik opwegen tegen de mogelijke risico's
$ .
Langdurige therapie met een antipsychoticum is enkel aanvaardbaar bij patiënten met
- een lange geschiedenis of ernstige psychose/bestaande schizofrenie
- tenminste twee mislukte stoppogingen, waarbij psychosociale interventies ineffectief waren en waarbij een alternatief niet voorhanden of ineffectief is of verwacht wordt ernstige ongewenste effecten te veroorzaken.
Terug starten is aanvaardbaar in extreme situaties (liefst onder de supervisie van een specialist), indien
- ernstige symptomen heroptreden na het stoppen van het antipsychoticum, resulterend in risico of distress, waarbij een antipsychoticum voordien een verbetering gaf
- heroptreden van ernstige symptomen indien het stoppen gebeurde na minder dan 12 weken therapie.
- er zich een nieuwe afzonderlijke episode voordoet
Praktische modaliteiten
- Overleg
$ - De beslissing om af te bouwen dient steeds vooraf gegaan te worden door een overleg met de patiënt (indien mogelijk) en/of zijn vertegenwoordiger. Vaak is ook de inbreng van de familie of andere betrokkenen nuttig.
- Tijdens dit overleg zijn de volgende aspecten van belang:
- voorkeuren en bezorgdheden
- de initiële doelstellingen
- de geobserveerde verbeteringen en de ongewenste effecten van het antipsychoticum
- informeren betreffende de potentiële risico’s van het verder gebruiken van het antipsychoticum
- ervaringen met gebruik en stoppogingen van het antipsychoticum
- Evaluatie
- Bij het afbouwen van een antipsychoticum worden de symptomen tenminste maandelijks en voor ten minste 4 maanden na stoppen van de medicatie geëvalueerd. Bedoeling is om tekenen van terugval te identificeren en de risico’s en voordelen van (het eventueel herstarten van) het antipsychoticum goed te kunnen afwegen
$ . - Men let hierbij op:
- Het heroptreden van gedragsproblemen
- Ontwenningsverschijnselen zoals psychose, agressie, agitatie, wanen en hallucinaties
- Positieve gevolgen op vlak van alertheid, stappen, een afname van extrapiramidale symptomen, een mogelijk verminderen van valincidenten
$ .
- Bij het afbouwen van een antipsychoticum worden de symptomen tenminste maandelijks en voor ten minste 4 maanden na stoppen van de medicatie geëvalueerd. Bedoeling is om tekenen van terugval te identificeren en de risico’s en voordelen van (het eventueel herstarten van) het antipsychoticum goed te kunnen afwegen
- Hoe afbouwen?
- Er kan momenteel geen uitspraak gedaan worden over wat nu de beste afbouwmethode is. De bestaande studies over het stoppen van antipsychotica hanteren immers verschillende afbouwschema’s en er zijn vooralsnog geen vergelijkende studies.
- Elk afbouwschema is dus te beschouwen als een leidraad
$ $ . - Bij personen met een voorheen ernstige BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia) kan men overwegen om trager af te bouwen en intensiever op te volgen
$ . - Abrupt stoppen
- Abrupt stoppen is mogelijk bij ouderen die een lage dosis van een antipsychoticum krijgen omwille van BPSD. Dit in tegenstelling tot de hoge dosissen die gebruikt worden bij patiënten met schizofrenie
$ . - Lage dosis:
- Haloperidol 2mg of minder
- Risperidone 2mg of minder
- Olanzapine 10mg of minder
- Quetiapine 150mg of minder
- Abrupt stoppen is mogelijk bij ouderen die een lage dosis van een antipsychoticum krijgen omwille van BPSD. Dit in tegenstelling tot de hoge dosissen die gebruikt worden bij patiënten met schizofrenie
- Afbouwen
- Bij een hoge dosis wordt de dosis om de 2 weken gehalveerd. Na 2 weken aan een lage dosis kan dan gestopt worden
$ .
- Bij een hoge dosis wordt de dosis om de 2 weken gehalveerd. Na 2 weken aan een lage dosis kan dan gestopt worden
