Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Neuropathische pijn

Literatuur geraadpleegd tot: 31/03/2017

  • Bij neuropathische kankerpijn is het optimaliseren van de behandeling met opioïden aangewezen.
  • Bij onvoldoende effect wordt amitriptyline hieraan toegevoegd.
  • Corticosteroïden (dexamethason) zijn een goede keuze bij pijn door tumorcompressie en oedeem. 

Voor de behandeling van neuropathische pijn bij palliatieve patiënten worden zeer vaak middelen voorgeschreven die bij deze zeer broze groep nauwelijks zijn onderzocht. Of de werkzaamheid en de ongewenste effecten van deze middelen dezelfde zijn als bij niet palliatieve patiënten, is niet duidelijk$​​​​​​​​​​​​​​​​. Een literatuuroverzicht besluit dat het effect van anti-epileptica en antidepressiva, indien toegevoegd aan opioïden, veel minder is dan bij de behandeling van neuropathische pijnen bij niet-kankerpatiënten$​​​​​​​​​​​​​​​​. Het gebruik van deze middelen is dan ook vaak “off-label”.

Bij de behandeling van neuropathische pijn in de palliatieve setting wordt geen onderscheid gemaakt tussen het behandelen van chronische of zeurende en van schietende of lancinerende pijn. 

Behandeling

Geselecteerd

Opioïden blijven bij de palliatieve pijnbehandeling de eerste keuze, ook bij neuropathische pijn$​​​​​. Deze keuze is vooral op pragmatische gronden gebaseerd vermits hun werkzaamheid alleen, en dan nog niet op grond van methodologisch zeer betrouwbaar onderzoek, in studies van korte duur is aangetoond$​​​. Bij een bestaande behandeling met opioïden wordt aanbevolen om deze behandeling te optimaliseren$​​​​​.
Neuropathische pijn is echter vaak, althans gedeeltelijk, “resistent” aan een behandeling met opioïden. Dan wordt gebruik gemaakt van adjuverende analgetica.
Over de werkzaamheid van buprenorfine en hydromorphone bestaat geen overtuigend bewijs$​​​​​​$​. Over de werkzaamheid van oxycodone in neuropathische, behalve van diabetische of postherpetische oorsprong, zijn geen gegevens bekend$​​.
Voor meer informatie betreffende morfine zie bij basisbehandeling bij matige tot ernstige pijn onder [indications:164].

Geselecteerde geneesmiddelen

Van tricyclische antidepressiva is het meeste bewijs van werkzaamheid bij de behandeling van “benigne” neuropathische pijn geleverd$$​​​​​​​$​. Dit geldt voor centrale pijn na een CVA, postherpetische neuralgie, diabetische neuropathie en het post-mastectomie syndroom. Er is zeer weinig onderzoek over de werkzaamheid van antidepressiva bij neuropathische pijn van maligne oorsprong$​​​​​​​.

De pijnstillende werking van tricyclische antidepressiva staat los van hun antidepressief effect en kan reeds na enkele dagen en bij relatief lage dosering duidelijk worden. Het kan wel verschillende weken duren vooraleer een optimaal resultaat wordt bereikt.

Conclusie

Amitriptyline is geselecteerd als eerste keuze bij neuropathische pijn van maligne oorsprong. Het gebruik ervan is tegenaangewezen bij dementie, geslotenhoekglaucoom, hartgeleidingsstoornis, prostatisme of voorgeschiedenis van urineretentie omwille van het risico op verergering van deze aandoeningen​.

Geselecteerde geneesmiddelen

Neuropathische pijn veroorzaakt door tumorale compressie en oedeem, reageert op corticosteroïden. Aanbevolen wordt om te starten met een relatief hoge dosis, de respons na 1 week te beoordelen en de dosis af te bouwen tot de klachten weer toenemen. Hiervoor kan dexamethason (een goede keuze wegens het beperkte mineralocorticoïde effect) gebruikt worden (per os of subcutaan). Het doseren gebeurt in functie van de klinische respons. Indien er binnen de week geen effect is wordt de behandeling best stopgezet$​​​​​​​​$​​​​.

Equivalente doses : 1mg dexamethason = 5 mg methylprednisolon = 6.5mg prednisolon = 5mg triamcinolon. 

Geselecteerde geneesmiddelen

Te overwegen

Anti-epileptica zijn volgens sommige richtlijnen een keuze die evenwaardig is aan tricyclische antidepressiva, zonder aangetoond verschil in werkzaamheid of tolerantie t.o.v. deze middelen$​​​​​​​$​​​​​. Er zijn geen directe vergelijkende gegevens tussen anti-epileptica onderling$​​​​​​​.

In de palliatieve setting kunnen anti-epileptica indien toegevoegd aan opioïden een bijkomende pijnstillend effect uitlokken. Hier blijkt gabapentine het meest geschikt, hoewel de winst geringer is dan bij neuropathische pijn in andere omstandigheden en de kans op ongewenste effecten groter$​​​​​​​. Van een behandeling met gabapentine alleen is bij observationeel onderzoek, bij patiënten die palliatief werden behandeld, een bescheiden effect op neuropathische pijn aangetoond, maar dit steeds ten koste van min of meer belangrijke ongewenste effecten$​​​. 

Ongewenste effecten t.g.v. of contra-indicatie voor het gebruik van amitriptyline kunnen een argument zijn om voor gabapentine te kiezen$​​​​​​​. Indien voor gabapentine wordt gekozen moet de dosering zeer traag opgetritreerd worden. Dit kan verscheidene weken duren​​​​​​. Gecombineerd met opioïden is er een verhoogd risico op delirium.

Geselecteerde geneesmiddelen

Pregabaline is bewezen werkzaam bij heel wat neuropathische pijncondities en wordt soms als eerste keus gebruikt bij neuropathische pijnbehandeling. Deze voorkeurspositie stoelt niet op wetenschappelijk bewijs$​​​. Er zijn geen studies die de werkzaamheid van pregabaline onderzoeken bij patiënten die onvoldoende effect hadden met amitriptyline of gabapentine. De veiligheid op lange termijn (van relatief gering belang in de palliatieve context) is onbekend$​​​. Er zijn tot op heden geen medicamenteuze interacties bekend. Indien pregabaline gebruikt zou worden bij ouderen wordt gepleit om te streven naar laagst mogelijke effectieve dosis$​​​.

Niet geselecteerd

De onderbouwing voor de behandeling van neuropathische pijn met SSRI’s is tot op heden te beperkt om een selectie te verantwoorden$$​.

De onderbouwing voor de behandeling van neuropathische pijn met andere, nieuwere antidepressiva zoals duloxetine is tot op heden te beperkt ​om een selectie te verantwoorden$​​$​.

Capsaïcine in topische vorm heeft in lage concentratie geen beter effect dan placebo$​​. In hoge concentratie is er werkzaamheid bij sommige vormen van neuropathie (o.a. postherpetische neuralgie), maar veroorzaakt het verschillende ongemakken (o.a. huidirritatie). Het is weinig praktisch in gebruik omdat het meermaals daags moet worden aangebracht$​​$​​. Capsaïcinepleisters met hoge concentratie zijn erg duur en voorbehouden voor hospitaalgebruik.

Lidocaïnepleisters zijn werkzaam bij postherpetische neuralgie$​​. Over de werkzaamheid bij aan kanker gerelateerde pijn zijn geen studies$​​. Er zijn studies betreffende het gebruik bij refractaire neuropathische pijn, ze zijn van slechte kwaliteit en ze vermelden weinig of geen gegevens over het effect op levenskwaliteit$​​.

Te vermijden

Cannabinoïden kunnen niet aanbevolen worden voor de behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Er zijn geen studies gedaan bij neuropathische pijn bij kankerpatienten noch bij ouderen. 

Het gebruik van canabinoïden voor nociceptieve pijn is onderzocht en het pijnstillend effect was gelijkwaardig aan dat van codeïne (60-120mg). Ongewenste effecten zijn frequent, dosisgerelateerd en soms ernstig: sufheid, ataxie, duizeligheid, desoriëntatie, foutieve gedachten, moeilijke spraak, geheugenproblemen, droge mond, troebel zicht$​​.

Feedback