Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Mictieklachten bij mannen

Literatuur geraadpleegd tot: 31/05/2017

  • Mictieklachten bij de man hebben volgens de huidige opvattingen een multifactoriële oorzaak en zijn niet uitsluitend gerelateerd aan benigne prostaathypertrofie. Er is trouwens geen verband tussen de omvang van prostaathypertrofie en de ernst van de symptomen bij de patiënt.
  • De klachten lijken te fluctueren in de tijd.
  • Sommige niet-medicamenteuze maatregelen kunnen worden voorgesteld (blaastraining bij urgeklachten en bekkenbodemoefeningen in geval van inspanningsincontinentie na prostatectomie).
  • De klinische relevantie van het effect van de verschillende voorgestelde geneesmiddelen is niet duidelijk, men vindt een belangrijk placebo-effect in de klinische studies.
  • De baten-risicoverhouding van deze geneesmiddelen is ongunstig.

Behandeling

Geselecteerd

Veel geneesmiddelen (antihistaminica, bronchodilatatoren, anticholinergica, sympathomimetica, antidepressiva, diuretica) kunnen LUTS-klachten veroorzaken of verergeren$​​​​​. Evalueer of er een verband kan zijn tussen het starten van medicatie en het ontstaan van de aspecifieke mictieklachten. Overweeg herziening/afbouw van deze medicatie.

Wanneer frequent plassen de belangrijkste klacht is kan men $ adviseren$​​​​​​.

Deze behandeling wordt aanbevolen gezien de afwezigheid van ongewenste effecten, hoewel er slechts een beperkt bewijs van werkzaamheid is$​​​​​​$​​​​​​$.

Bij mannen met inspanningsincontinentie na prostaatoperatie is er onvoldoende onderbouwing voor het nut van bekkenbodemrevalidatie met of zonder $ of electrostimulatie$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

We raden toch aan om bekkenbodemrevalidatie (zonder electrostimulatie) te starten omwille van een mogelijks bescheiden effect en de afwezigheid van bijwerkingen$​​​​​​​​. We adviseren minstens 3 maanden bekkenbodemrevalidatie alvorens andere (invasieve) opties te overwegen$​​​​​​​. Electrostimulatie kan niet aanbevolen worden omwille van teveel ongewenste effecten (pijn en ongemak)$​​​​​​​​.

Inspanningsincontinentie bij mannen zonder een voorafgaandelijke prostaatoperatie is zeldzaam. Indien geneesmiddelen als oorzaak uitgesloten zijn is doorverwijzing naar een uroloog aangewezen voor verdere diagnostiek$​​​​​​​.

Te overwegen

Onafhankelijk van het type urinaire incontinentie worden op basis van expertconsensus (soms opgenomen in praktijkrichtlijnen) algemene maatregelen aanbevolen zoals voldoende lichaamsbeweging, een vochtinname van 1.5L per dag,  vermijden van bruisende, alcoholische of caffeïnerijke dranken, behandeling van obstipatie, stoppen met roken$​​​​​​$​​​​​​$​​​​​​$​​​​​$​​​​​​$​​. Deze algemene maatregelen zijn slecht onderbouwd : er is geen bewijs van enig effect, noch is er bewijs dat er geen effect is$.

Bij nycturie wordt aangeraden de vochtinname ’s avonds te verminderen. Bij nadruppelen wordt geadviseerd om de plasbuis leeg te laten strijken na iedere mictie$​​​​​​.

Adviseer indien nodig het gebruik van incontinentiemateriaal. Geef aandacht aan de bescherming van de omliggende huid, door niet te frequent te wassen en indien nodig een zinkoxidezalf toe te passen$​​​​​​.

Mictie in zittende houding kan worden aanbevolen gezien de eventuele (beperkte) werkzaamheid en afwezigheid van ongewenste effecten$​​​​​​​​.

  • Een meta-analyse van 11 RCT's onderzocht de invloed van mictie in zittende houding op de urodynamische parameters bij gezonde mannen en bij mannen met LUTS$. Bij gezonde mannen blijkt de houding geen invloed te hebben op de parameters. Bij mannen met LUTS verbetert zittende houding het urodynamische profiel. De auteurs vermelden dat een postmictioneel residu gepaard gaat met urineweginfecties en blaasstenen. Er zijn geen bewijzen dat de verbetering van deze urodynamische parameters een gunstige invloed heeft op de klinische parameters.

Invasieve behandeling richt zich op het wegnemen of doorgankelijker maken van een (verondersteld, of urodynamisch bewezen) obstruerende prostaat. Wanneer andere factoren leiden tot de klachten, worden deze niet per definitie ook effectief aangepakt bij een dergelijke ingreep; een chirurgische interventie kan daarom soms een averechts effect hebben$​​​​​​.

TURP

Transurethrale prostaatresectie (TURP) is de gouden standaard voor de behandeling van goedaardige prostaathypertrofie$​​. De symptomatische verbetering is heel duidelijk bij ongeveer 75% van de patiënten; bij de resterende patiënten verbeteren de klachten niet of verergeren deze zelfs. Er is een beperkt chirurgisch risico en de ongewenste effecten op (middel)lange termijn zijn gering. Ongeveer 10% van de patiënten meldt impotentie of incontinentie.

 

Niet geselecteerd

De baten-risicoverhouding van deze therapeutische klasse wordt tegenwoordig onvoldoende geacht bij de behandeling van aspecifieke mictieklachten in eerste lijn$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​.
Ze worden toch aanbevolen door NICE voor de behandeling van LUTS-klachten bij mannen met een prostaatvolume van minstens 30 g of met PSA-spiegels > 1,4 ng/ml en die worden beschouwd als hoogrisico voor progressie (oudere mannen bijvoorbeeld)$​​​​​​​​​​​​​​.

Werkzaamheid

  • 5α-reductase-inhibitoren (dutasteride, finasteride) hebben een androgeen effect en een zeer beperkt effect op de symptomen. Ze zijn geregistreerd voor de preventie van urologische complicaties van BPH (acute urineretentie en prostaatchirurgie). Literatuuronderzoek kan dit echter niet bevestigen.
  • Het duurt minstens 6 maanden vooraleer hun effect kan geëvalueerd worden$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid

  • Risico op anti-androgene ongewenste bijwerkingen: seksuele stoornissen zoals impotentie, verminderd libido, ejaculatiestoornissen en gynaecomastie. Het lijkt erop dat deze ongewenste effecten ook na het stoppen van de behandeling kunnen aanhouden$​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Vermoeden van verhoogd risico op borstkanker bij finasteridegebruik$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Daling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA) vandaar dat een correctiefactor x2 moet worden toegepast na zes maanden$​​​​​​​​​​​​​. Elke stijging van de PSA-spiegels, zelfs binnen de normen, kan een teken zijn van prostaatkanker$​​​​​​​​​​​​​.
  • Mogelijks verhoogd risico op depressie$​​ en automutilatie$​​$​​​​. $. Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient men de patiënt hierover te informeren.
  • De 5α-reductase-inhibitoren werden onderzocht wegens mogelijk preventief effect op prostaatkanker. Zij werden hiervoor door de FDA niet erkend: ze zouden de incidentie laaggradige prostaatkankers verminderen maar  prostaatkanker in geavanceerde stadia verhoudingsgewijs verhogen (FDA)$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​. Deze gegevens nopen tot waakzaamheid bij het gebruik van finasteride$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​.

Werkzaamheid

  • α1-blokkers (alfuzosine, tamsulosine, terazosine) geven een beperkte klinische verbetering van obstructieve klachten : een lichte daling van de IPSS (International Prostate Symptom Score (schaal 0-35)) en een lichte verbetering van de urodynamische parameters. Deze verbetering is klinisch niet relevant.
  • De winst treedt op binnen de maand na het starten van de behandeling en het effect valt geleidelijk terug met een nog beperkte winst na 1 jaar.
  • De behandeling heeft geen bewezen effect op het optreden van complicaties.

Veiligheid

  • Orthostatische hypotensie en “duizeligheid” (instabiliteit) zijn belangrijke ongewenste effecten, zeker bij ouderen. Er is een groter risico bij het starten of herstarten van een behandeling (first-dose effect).
    • Een retrospectieve cohortstudie heeft ernstige hypotensie (met nood aan hospitalisatie) geassocieerd aan het gebruik van tamsulosine onderzocht bij meer dan 380.000 patiënten tussen 40 en 85 jaar oud$​​​​​​​​​​​​​. De resultaten tonen een verband aan met inname gedurende de eerste 8 weken van de behandeling of bij het herstarten van de behandeling (verdubbeling van het relatieve risico)$​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Een cohortstudie in Canada (n = 147.084 mannen vanaf 66 jaar) toont een verband aan tussen de blootstelling aan een α1-blokker en het risico op een valincident (OR = 1,14 met BI 95% van 1,07 tot 1,21) en fractuur (OR = 1,16 met BI 95% van 1,04 tot 1,29)$​​​​. Het is belangrijk dit risico af te wegen tegen de geringe verwachte winst en met de patiënt te bespreken, rekening houdend met de ernst van zijn klachten$​​​​.
  • Tamsulosine kan depressieve klachten veroorzaken. Dit werd onderzocht door het Nederlands Bijwerkingen Centrum (LAREB). Het causaal verband lijkt geloofwaardig en bij depressieve klachten moet het stopzetten van de behandeling overwogen worden$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Het gebruik van tamsulosine is gerelateerd aan ernstige complicaties bij en na cataractchirurgie (floppy iris-syndrome). Gezien de lange halfwaardetijd (ca. 15 uur) is het staken van tamsulosine enkele dagen voor een geplande cataractoperatie vaak maar gedeeltelijk effectief$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. 

Aanbeveling

De aanbeveling van de consensusconferentie van het RIZIV in 2011 suggereert om de behandeling stop te zetten na 1 jaar (gezien de geleidelijke afname van de winst met beperkt overblijvend voordeel na 1 jaar)$​​​​​​​​​​​.

Werkzaamheid
Het extract van Serenoa repens is het meest onderzocht.

Een Cochrane review besluit dat Serenoa repens niet werkzamer is dan placebo$​​​​​​​. Uit een RCT bleek dat een verdrievoudiging van de dosis niet werkzamer was dan placebo$​​​​​​​.
We beschikken dus over onvoldoende evidentie om Serenoa repens aan te bevelen.

Veiligheid
Gebruik van Serenoa repens kan het anti-coagulerend effect van de vitamine K-antagonisten verhogen$​​​​​​​.

Anticholinerge spasmolytica (darifenacine, fesoterodine, oxybutynine, solifenacine, tolterodine en propiverine) worden soms gebruikt wanneer er ernstige urge-klachten zijn en weinig obstructieve symptomen$​​​​​​​.

  • Er is weinig onderzoek gedaan naar het gebruik van anticholinergica bij mannen met mictieproblemen$​​​​​​​.
  • Wegens risico op verwardheid worden ze bij voorkeur niet voorgeschreven aan mannen ouder dan 65 jaar$​​​​​​​.
  • Observationele gegevens wijzen erop dat langdurig gebruik van anticholinergica het risico op dementie vergroot​​$.

Combinatie α1-blokker + 5-α-reductaseremmer
De combinatietherapie van α1-blokkers en 5-α-reductaseremmers werd onderzocht bij mannen met obstructieve mictieklachten. De combinatie is in studies statistisch significant werkzamer dan placebo of dan een 5-α-reductaseremmer alleen. Ze blijkt niet werkzamer dan monotherapie met een α1-blokker. De statistisch significante verbetering is echter niet klinisch relevant.
Deze combinatie kan dus niet aanbevolen worden$​​​​​$​​​​​.

Combinatie α1-blokkers + anticholinerge spasmolytica
De combinatietherapie α1-blokkers en anticholinerge spasmolytica werd onderzocht bij mannen met LUTS-klachten en een overactieve blaas. Er zijn weinig studies en ze zijn van zeer korte duur (max. 4 maanden). De combinatietherapie is significant werkzamer dan placebo, maar niet werkzamer dan monotherapie met een α1-blokker. De significante verbetering tegenover placebo bleek echter niet klinisch relevant.
Dit ondersteunt de aanbeveling om geen medicatie te starten bij aspecifieke mictieklachten$​​​​​.

 

Desmopressine wordt niet aanbevolen ongeacht de galenische vorm, dit geldt dus ook voor de neusspray.

Deze synthetische analoog van het antidiuretische hormoon vasopressine is onder meer geregistreerd voor de behandeling van nycturie. Er zijn geen goede studies die werkzaamheid voor deze indicatie aantonen. Bovendien is er een risico op hyponatriëmie$​​​​​​.

Invasieve behandeling richt zich op het wegnemen of doorgankelijker maken van een (verondersteld of urodynamisch bewezen) obstruerende prostaat. Wanneer andere factoren leiden tot de klachten worden deze niet per definitie ook effectief aangepakt bij een dergelijke ingreep; een chirurgische interventie kan daarom soms een averechts effect hebben$​​​​​​​​​​​​​​​

Andere minder invasieve technieken dan TURP

De plaats van nieuwere, minder invasieve technieken dan TURP blijft onduidelijk. De beschikbare studies zijn klein en van korte duur. Laserbehandelingen en vaporisatie lijken even werkzaam als TURP en leiden tot minder complicaties. Microgolfthermotherapie is een alternatief. Het is minder werkzaam dan TURP,  maar er zijn minder ernstige ongewenste effecten en het kan ambulant uitgevoerd worden$​​​​​​​​​​​​​​​.

Sling of kunstsluitspier

Er is beperkt bewijs voor het effect van een sling bij mannen met (post-prostatectomie) stressincontinentie$​​​​​​​​​​​​​​​.

Botulinetoxine

Werkzaamheid

  • Botulinetoxine is werkzaam bij  symptomen van refractaire blaashyperactiviteit (waaronder incontinentie-episodes) maar gegevens zijn momenteel nog te schaars op vlak van werkzaamheid op lange termijn, veiligheid en optimale dosering$​​​​​​​​​​​​​​​. Het is niet onderzocht bij ouderen.
  • Een dubbelblinde RCT vergeleek botuline-toxine met placebo bij ongeveer 400 patiënten met benigne prostaathypertrofie en een IPSS-score van minimum 14 punten (matige tot ernstige klachten). Men stelt een opmerkelijk placebo-effect vast in deze studie, maar vindt geen argumenten om deze behandeling in het kader van BPH voor te schrijven$​​​. In beide groepen daalde de IPSS-score met ongeveer 6 punten (6,3 met botuline-toxine versus 5,6 punten met placebo), zonder significant verschil tussen beide groepen$​​​.
  • Vergeleken met anticholinergica lijkt de werkzaamheid van botulinetoxine een gelijkwaardig effect te hebben op de verminderde frequentie van urgente micties. Het geeft een meer volledige resolutie van de incontinentie.

Veiligheid

Het geeft minder monddroogte vergeleken met de anticholinergica ten koste van meer urineretentie (intermittent katheteriseren kan noodzakelijk zijn) en urineweginfecties$​​​​​​​​​​​​​​​.

Kostprijs

Botulinetoxine wordt niet  terugbetaald en is zeer duur.

Feedback