Formularium Info
Jaargang 24
Mei 2017
Nr 2
Update van de farmacotherapeutische informatie uit 2016
Inleiding
Naar goede jaarlijkse gewoonte krijgt u van onze redactie een overzicht van de nieuwe of geactualiseerde farmacotherapeutische informatie, gesprokkeld uit kwaliteitsvolle medische literatuur van 2016. We hebben ons bij het selecteren van deze informatie gefocust op die gegevens die voor onze doelgroep (de ouderen) van belang kunnen zijn. We lieten ons voornamelijk inspireren door overzichtsartikelen uit La Revue Prescrire, Drugs and Therapeutics Bulletin, Geneesmiddelenbullentin en Annals of Internal Medicine. We voegden aan de geselecteerde items commentaren toe ter verduidelijking. Deze worden cursief weergegeven. We wensen u veel leesplezier!
Update van de farmacotherapeutische informatie uit 2016
Follow-up van abdominale aorta-aneurismata
Cholesterolverlagende behandelingen
Anticoagluantia DOAC en VKA
Individualiseren van behandeling bij multimorbiditeit
LAMA, LABA en ICS bij COPD
Vertragen van de cognitieve achteruitgang?
Hyaluronzuur en topische NSAID's bij gonartrose, orale NSAID's bij lage rugpijn
Geen consensus over de optimale vit D serumconcentratie
Ongewenste effecten/medicamenteuze interacties
Minder antibiotica voorschrijven en risico's van "under-prescribing" bij ouderen
Toename placeboeffect in studies met antidepressiva?
Geef ons uw mening!
Colofon
Digoxine te overwegen als symptomatische therapie bij hartfalen en VKF
Digoxine kan de hartfrequentie doen dalen bij patiënten met hartfalen en voorkamerfibrillatie. Dit kan subjectief ongemak verminderen. Uit een systematisch literatuuroverzicht en meta-analyse blijkt het gebruik van digoxine in deze omstandigheden niet tot hogere mortaliteit te leiden in vergelijking met placebo. Voor zover beschikbaar uit de geïncludeerde studies bleek ook de cardiovasculaire mortaliteit niet verhoogd
Follow-up van abdominale aorta-aneurismata
Bij mannen kan het volstaan om abdominale aorta-aneurysmata kleiner dan 4 cm op te volgen met een echografisch onderzoek om de twee jaar. Het risico op ruptuur blijkt bij deze diameter erg klein. De groei bij abdominale aorta-aneurysmata met een diameter van 3 cm is bij mannen ongeveer 1,3 mm per jaar (bij vrouwen 1,5 mm) Bij een diameter van tot 5 cm bedraagt deze groei ongeveer 3,5 mm per jaar. Een jaarlijks echografisch onderzoek wordt aanbevolen bij een diameter tot 4,9 cm en een halfjaarlijks onderzoek bij een diameter vanaf 5 cm.
Cholesterolverlagende behandelingen
Open, gerandomiseerd pragmatisch onderzoek bij personen met een levensverwachting korter dan 1 jaar, kon aantonen dat bij deze populatie statines kunnen gestopt worden zonder verhoogd mortaliteitsrisico en met een mogelijke verbetering van de levenskwaliteit
Het toevoegen van fenofibraat aan simvastatine bij patiënten met hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie heeft geen bijkomend effect op de preventie van cardiovasculaire aandoeningen. Fenofibraat heeft bijkomende ongewenste effecten: krachtsvermindering, hematologische stoornissen (trombocytopenie, anemie, leukopenie), hypoglykemie, galstenen, nierinsufficiëntie.
Het Formularium Ouderenzorg ontraadt de toevoeging van een fibraat aan een behandeling met statines
In België is geen vaste associatie van deze middelen beschikbaar. Er bestaat wel een vaste associatie van fenofibraat met pravastatine. Het BCFI vermeldt dat ‘het niet bewezen is dat het toevoegen van een fibraat aan een statine het cardiovasculaire risico in termen van morbiditeit of mortaliteit verbetert, tenzij misschien, wat morbiditeit betreft, bij patiënten met type2-diabetes die ook een laag HDL-cholesterol en verhoogde triglyceriden vertonen’. Vergeleken met simvastatine alleen had een zeer intensieve diabetescontrole en het toevoegen van fenofibraat aan simvastatine een gunstig effect op de progressie van retinopathie bij deze patiënten. Er was echter geen significant verschil op klinisch relevante eindpunten (matig visusverlies, d.w.z. minstens 3 lijnen op de ETRDRS-kaart). Het Formularium Ouderenzorg ontraadt de toevoeging van een fibraat aan een behandeling met statines (zie cholesterolverlagende behandeling) omdat de gecombineerde behandeling niet werkzamer is dan een monotherapie met statines. Bovendien is er een verhoogd risico op musculaire toxiciteit met fibraten (zoals met statines) en dit risico neemt verder toe bij het combineren van de twee middelen.
Het is niet aangetoond dat het toevoegen van ezetimibe aan een statine leidt tot minder cardiovasculaire verwikkelingen. Een vaste associatie van ezetimibe met atorvastatine verandert niets aan deze vaststelling.
Van de PCSK9 – inhibitoren alirocumab en evolocumab is enkel aangetoond dat ze een sterke LDL daling kunnen bewerkstelligen. Het klinisch effect van deze zeer dure middelen is niet gekend, noch is er duidelijkheid over hun veiligheid.
Anticoagulantia DOAC (directe orale anticoagulantia) en VKA (vitamine K-antagonisten)
De baten-risicobalans lijkt niet voordeliger bij edoxaban versus warfarine voor de secundaire preventie van veneuze trombo-embolie (VTE), op voorwaarde dat de INR binnen de therapeutische range valt. Bij patiënten bij wie de stolling moeilijk te regelen is onder warfarine is het niet aangetoond dat vervangen van warfarine door edoxaban voordeliger is dan vervanging door dabigatran.
Idarucizumab wordt gebruikt als antidoot van dabigatran (een directe trombine-inhibitor). Het effect van dit (zeer dure) intraveneus toe te dienen middel is alleen aangetoond op intermediaire resultaten (het onderzoek is nog niet afgesloten). Er is nog geen zekerheid betreffende de werkzaamheid ( reductie van bloedingen of trombosen) en de ongewenste effecten zijn slecht gekend.
Indien een gastro-intestinale bloeding optreedt bij patiënten met voorkamerfibrilleren die een anticoagulans gebruiken, is het raadzaam het anticoagulans opnieuw op te starten van zodra de toestand is gestabiliseerd. De voordelen van het herstarten van orale anticoagulantia na dergelijke episode van bloeding blijken groter dan het risico op een nieuwe bloeding vergeleken met andere therapeutische maatregelen of het niet herstarten van een antitrombotische behandeling.
Retrospectief cohortonderzoek toont aan dat bij personen ouder dan 75 jaar, met of zonder voorkamerfibrilleren, het risico op gastro-intestinale bloeding onder dabigatran of rivaroxaban significant groter is dan onder warfarine
Bij een oudere persoon waarvan de INR goed geregeld is met warfarine, is er momenteel geen goede reden om over te schakelen op een nieuw oraal anticoagulans
Individualiseren van behandeling bij multimorbiditeit
De auteurs van een cohortonderzoek kwamen tot het besluit dat voor een oudere populatie met multimorbiditeit (voorkamerfibrilleren, coronair hartlijden, chronisch nierlijden, depressie, diabetes, hartfalen, hyperlipidemie, hypertensie, trombo-embolisch lijden), de winst in overleving voor veel van de in richtlijnen geadviseerde cardiovasculaire middelen vergelijkbaar is met deze die komt uit gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek. Voor sommige middelen is dit, afhankelijk van de comorbiditeit, echter niet het geval.
LAMA, LABA en ICS bij COPD
De vaste associatie vilanterol + fluticason biedt, bij de behandeling van astma of COPD, geen voordeel t.o.v. andere vaste combinaties van een langwerkend bètamimeticum en een inhalatiecorticosteroïd, noch op gebied van werkzaamheid noch wat betreft ongewenste effecten. Er is een verhoogd risico op optreden van pneumonieën t.o.v. producten zonder corticosteroïd
Het toevoegen van inhalatiecorticosteroïden aan een bèta2-mimeticum wordt slechts bij ernstig of zeer ernstig COPD aanbevolen
Het langwerkend bètamimeticum olodaterol is niet superieur aan de eerder beschikbare langwerkend bètamimetica voor de symptomatische behandeling van COPD
Het langwerkend anticholinergicum umeclidinium kan afzonderlijk of in vaste associatie met het langwerkend bètamimeticum vilanterol worden gebruikt. Dit anticholinergicum is niet beter dan het oudere tiotropium op gebied van werkzaamheid of veiligheid.
De European Medicines Agency (EMA) waarschuwt voor het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij de behandeling van COPD, in het bijzonder n.a.v. het beschreven verhoogd risico op pneumonie. De conclusie van de EMA is dat de voordelen van inhalatiecorticosteroïden bij de behandeling van COPD opwegen t.o.v. de nadelen maar dat bij personen die een pneumonie doormaakten tijdens de behandeling van COPD het medicatiebeleid moet herbekeken worden. Er wordt geen verschil in risico op pneumonie aangetoond tussen de verschillende inhalatiecorticosteroïden
Het EMA raadt aan om bij personen die een pneumonie doormaakten tijdens de behandeling van COPD met inhalatiecorticosteroïden het medicatiebeleid te herbekijken
Een studie
Vertragen van de cognitieve achteruitgang?
Matig intensieve lichaamstraining kan de cognitieve achteruitgang niet vertragen bij 70-plussers. Dit blijkt uit een gerandomiseerd klinisch onderzoek
Interventie op diverse domeinen tegelijk kan de cognitieve achteruitgang vertragen bij een populatie met verhoogd cardiovasculair risico op dementie en een cognitieve performantie die gemiddeld is of lager dan verwacht
Hyaluronzuur en topische NSAID's bij gonartrose, orale NSAID's bij lage rugpijn
Het was al eerder bekend, maar recent werd het nogmaals aangetoond in een meta-analyse: het effect van inspuitingen met hyaluronzuur voor de behandeling van gonartrose overtreft dat van placebo niet
Uit een Cochrane Review blijkt dat topisch toegediende diclofenac of ketoprofen in vergelijking met een placebo (of vehiculum) significant werkzamer voor de behandeling van pijn bij artrose (meestendeels gonartrose). NNT is 10 ( voor diclofenac) en 7 ( voor ketoprofen)
Een geüpdatete versie van een Cochrane Review lijkt aan te tonen dat NSAID’s bij pijn en ongemakken bij lage rugpijn werkzamer zijn dan placebo, maar dat deze winst klein en klinisch mogelijk niet relevant is
Geen consensus over de optimale vit D serumconcentratie
Er is geen consensus over de optimale vitamine D serumconcentratie. Waarden van 25-hydroxy vitamine D onder 30 ng/ml worden als een tekort aanzien
Ongewenste effecten/medicamenteuze interacties
Statines verhogen het risico op het ontwikkelen van diabetes type II: 1 extra geval van diabetes op 255 patiënten die gedurende 4 jaar een statine innemen. Het risico is dosisgerelateerd.
Statines kunnen (zeldzaam) necroserende myopathieën uitlokken. Deze zouden veroorzaakt worden door auto-immuunreacties. De klachten, spierpijn en spierzwakte, blijven bestaan ook na het stoppen van het geneesmiddel.
Chinolonen kunnen het risico op aorta-aneurysma en van dissectie van de aorta doen toenemen. Dit kan veroorzaakt worden door collageenstoornissen die beschreven zijn bij gebruik van fluorochinolonen en die verantwoordelijk zijn voor reeds lang bekende ongewenste effecten zoals peesrupturen
Fluorochinolonen : verhoogd risico op aorta-aneurysma, aortadissectie en retinaloslating.
Pseudo-efedrine, een vasoconstrictorisch sympathicomimeticum, kan aanleiding geven tot het optreden van ischemische colitis
Loratadine en desloratadine kunnen agitatie, agressief gedrag, ideeën over gewelddaden, angst en depressieve stemming veroorzaken
Een retrospectief cohortonderzoek wijst op een mogelijk verband tussen het gebruik van warfarine en een verhoogd risico op ernstige hypoglykemie bij oudere personen die hypoglykemiërende sulfamiden (concreet glipizide en glimepiride) gebruiken
Het is gekend dat clarithromycine het risico op torsades de pointes verhoogt. Het middel is gecontra-indiceerd bij personen met een verlengd QT-interval of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Epidemiologisch onderzoek suggereert andere ongewenste effecten op cardiaal vlak (waaronder hartdood). Een cohortstudie vergeleek het optreden van cardiale voorvallen bij gebruik van clarithromycine versus amoxicilline
Uit een groot case-control onderzoek
Een groot cohortonderzoek bij personen tussen 20 en 64 jaar
Minder antibiotica voorschrijven en risico's van "under-prescribing" bij ouderen
Gezamenlijke besluitvorming tussen patiënt en hulpverlener (‘shared decision making’) kan het voorschrijven van antibiotica voor acute infecties van de luchtwegen terugdringen in de eerste lijn. Programma’s om dit faciliteren blijken hiervoor zinvol te zijn. Het gaat hier vooral over opleiding en training in communicatievaardigheden. Uit een Cochrane Review hierover blijkt dat niet alleen het aantal voorschriften van antibiotica daalt maar er tevens niet meer bijkomende consulten zijn en de tevredenheid van de patiënten gelijk blijft
Wat zijn de risico’s indien we minder antibiotica voorschrijven bij luchtweginfecties in de eerste lijn (verkoudheid, keelpijn, hoesten, acute bronchitis, otitis media en sinusitis)? Een groot cohortonderzoek
Een observationeel onderzoek wijst op de risico’s van ‘under-prescribing’ bij een oudere populatie. Voor de analyse van het medicatiegebruik bij niet geïnstitutionaliseerde personen van gemiddeld 84 jaar werd gebruik gemaakt van de START en STOPP-criteria. Dit onderzoek vond een verband tussen het niet gebruiken (‘underuse’) van aanbevolen geneesmiddelen (met name ACE-inhibitoren, statines en plaatjesaggregantia) en een verhoogde kans op overlijden en op hospitalisatie. Anderzijds bleek er bij verkeerd gebruik (‘misuse’) geen associatie met mortaliteit of hospitalisatie .
Toename placeboeffect in studies met antidepressiva?
De stelling dat de bij studies met antidepressiva de respons op placebo over de jaren zou toenemen, schijnt niet te kloppen. Bij analyse van dubbelblind gerandomiseerde placebo gecontroleerde studies met antidepressiva van 1978 tot 2015 blijk de respons op placebo bijna constant tussen de 35 en 40% te zijn
Lijst stofnamen en bijhorende specialiteitsnamen van de geneesmiddelen vermeld in deze Formularium Info
Geef ons uw mening!
Het “Formularium Ouderenzorg” en de “Geneesmiddelenfiches” zijn levende werkdocumenten die opgesteld worden door artsen en apothekers voor alle zorgverstrekkers in de ouderenzorg. Een permanente herwerking en aanpassing staat garant voor een nauwe aansluiting bij de praktijk en bij de recente wetenschappelijke inzichten.
Heeft u reacties of vragen, heeft u suggesties om de praktische bruikbaarheid te optimaliseren? Graag uw reacties via de knop Feedback aan de rechterkant van het scherm.
Colofon
Eindredactie: N. Reusens
Adjunct-hoofdredacteur: P. Chevalier
Redactie: A. Chaspierre, L. Christiaens, T. Christiaens, B. Couneson, M. Hanset, M.A. Janssens, J. Lannoy, I. Leunckens, W. Staessen, J.P. Sturtewagen, M.A. Van Bogaert, J. Van Elsen, C. Veys
Medewerkers: D. Boudry, S. Vanderdonck
Correspondentie-adres voor de inhoud van het Formularium Info: redact@formularium.be; fax 09 265 76 49
Correspondentie-adres voor abonnementen, adreswijzigingen: Kleindokkaai 18, 9000 Gent; tel 09 265 76 40; fax 09 265 76 49;
e-mail: secret@formularium.be
Verantwoordelijke uitgever: J. Lannoy, Kleindokkaai 18, 9000 Gent
Website: www.farmaka.be/nl/formularium
Het Formularium Info komt tot stand met financiële steun van het RIZIV, dat de onafhankelijkheid van de redactie respecteert.