Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Perifeer arterieel lijden

Literatuur geraadpleegd tot: 31/01/2017

  • Rookstop en fysieke activiteit hebben een gunstig effect.
  • Acetylsalicylzuur wordt aanbevolen bij patiënten met symptomatisch perifeer arterieel lijden voor het preventief effect op cardiovasculaire events of cardiovasculaire mortaliteit.
  • De klinische relevantie van de winst met pentoxifylline is marginaal.
  • De andere cardiovasculaire risicofactoren moeten worden aangepakt.

Behandeling

Geselecteerd

Fysieke activiteit, bij voorkeur onder supervisie of in het kader van een gestructureerd programma, heeft een gunstig effect op de wandeltijd en -afstand$​. Gegevens op hardere eindpunten ontbreken$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​.

Uit schaars observationeel onderzoek blijkt rookstop een gunstig effect te hebben op perifeer arterieel lijden$​​​$​​​.

Werkzaamheid
Het gebruik van acetylsalicylzuur is aangewezen in geval van symptomatisch perifeer arterieel lijden, maar wordt niet aanbevolen bij asymptomatisch perifeer arterieel lijden$​​​​​​​.

  • In twee meta-analyses kon een gunstig effect worden aangetoond van acetylsalicylzuur op de cardiovasculaire preventie$​​​​​​​ bij patiënten met symptomatisch perifeer arterieel lijden (claudicatio intermittens).Het gebruik van acetylsalicylzuur in lage dosis (75-100 mg) is aanbevolen bij patiënten met symptomatisch perifeer arterieel lijden ter preventie van myocardinfarct, CVA of overlijden door een vasculaire oorzaak$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​.
  • Twee RCT's$​​​​​​​$​​​​​​​, waarvan één specifiek bij patiënten met diabetes$​​​​​​​, konden geen voordeel aantonen van acetylsalicylzuur boven placebo in de preventie van cardiovasculaire events en mortaliteit bij patiënten met asymptomatisch perifeer arterieel lijden, gediagnosticeerd op grond van een verlaagde enkel-armindex (graadmeter van subklinische atherosclerose).
  • Men moet altijd het verhoogde bloedingsrisico door de behandeling met acetylsalicylzuur afwegen tegenover de potentiële verwachte winst voor de patiënt.

Geselecteerde geneesmiddelen

Te overwegen

In de CAPRIE-studie$​​​ leidt het gebruik van clopidogrel bij patiënten met symptomatisch perifeer arterieel lijden slechts tot een kleine daling van de atherotrombotische complicaties in vergelijking met acetylsalicylzuur. Gezien de hogere kostprijs van clopidogrel en het gebrek aan bevestiging van de resultaten in een andere studie blijft acetylsalicylzuur onze eerste keuze.

In een internationale follow-up van patiënten met symptomatisch perifeer arterieel lijden$​​​​​​​ blijkt de toediening van statines nuttig om het optreden van cardiovasculaire events te verlagen, maar ook voor een meer gunstige evolutie van het arterieel lijden (claudicatio, acute ischemie, revascularisatie, amputatie).

Wij selecteren simvastatine in dit WZC-Formularium (zie [indications:370]).

Werkzaamheid en veiligheid

  • Een literatuuroverzicht kent geen overtuigende meerwaarde toe aan revascularisatie in vergelijking met fysieke activiteit$​​​​​​​​​​​​​. 
  • Revascularisatie kan weliswaar de levenskwaliteit (en de loopafstand$​​​​​​) ten opzichte van een niet-invasieve behandeling verbeteren in geval van matige claudicatio intermittens (patiënten van gemiddeld 68 jaar), maar verandert niet het risico op sterfte of amputatie, en herhaalde ingrepen komen frequent voor$​​​​. De verbetering van de levenskwaliteit is bevestigd na 2 jaar follow-up$.
  • Van de patiënten die in een WZC verblijven, zijn er één jaar na de ingreep heel weinig nog in leven. En van de overlevenden hadden er weinigen een functieverbetering$​​​​​​.

Richtlijnen
Revascularisatie gaat gepaard met een groter risico op complicaties vergeleken met fysieke activiteit en wordt enkel overwogen in geval van claudicatio die het dagelijks leven hindert wanneer een optimale medicamenteuze behandeling faalt$ of fysieke activiteit gecontra-indiceerd is$.

Niet geselecteerd

Drie kleine RCT's tonen aan dat ramipril nuttig kan zijn om de pijnvrije en maximale loopafstand te verbeteren bij patiënten met een stabiel evoluerende claudicatio intermittens. De relevantie van deze winst is niet duidelijk. Er is geen vergelijkend actief product in deze studies en het gaat om een niet-geregistreerde indicatie$​​.

Er is geen voordeel aangetoond voor behandeling met heparine, een LMWH of oraal anticoagulans in geval van claudicatio intermittens, terwijl het risico op majeure bloeding verhoogd is, vooral met de orale anticoagulantia$​​​.

Naftidrofuryl biedt een zeer beperkte symptomatische verbetering$​​​$​​​$​​​. Er werd geen langetermijnonderzoek (meer dan 24 weken) uitgevoerd over de werkzaamheid van dit geneesmiddel, en nog minder over de veiligheid van dit product. 

Voor pentoxifylline is de klinische relevantie voor de winst op de wandelafstand marginaal$​​​$​​​$​​​$​​​. Een systematische review van de Cochrane Collaboration ziet een plaats voor dit middel op voorwaarde dat eerst de nodige niet-medicamenteuze maatregelen worden genomen, waarna op individuele basis een besluit genomen kan worden om ook een medicamenteuze behandeling in te stellen$​​​.

Volgens een systematische review van de Cochrane Collaboration is Ginkgo biloba niet effectiever dan placebo in de behandeling van perifeer arterieel lijden$​​​.

Uit een RCT bij 13.885 patiënten met een mediane leeftijd van 66 jaar met arterieel lijden van de onderste ledematen, blijkt dat ticagrelor niet superieur is aan clopidogrel om het aantal cardiovasculaire events te verminderen, met hetzelfde risico op ernstige bloedingen$​.

Te vermijden

Uit een post-hoc subgroepanalyse van de CHARISMA-studie$​​​ blijkt dat de associatie van clopidogrel en acetylsalicylzuur niet doeltreffender is dan acetylsalicylzuur alleen voor de preventie van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit; deze combinatie verhoogt het bloedingsrisico. 

Het toevoegen van een VKA aan acetylsalicylzuur (of een ander anti-aggregans) geeft geen winst in de preventie van majeure cardiovasculaire complicaties, maar verhoogt het risico op levensbedreigende bloedingen$​​​​. 

ß-blokkers dragen in wisselende mate bij tot perifere vasoconstrictie. In de studies is dit risico significant hoger met atenolol en propranolol dan met placebo. ß-blokkers met intrinsieke sympathicomimetische activiteit (pindolol, acebutolol en oxprenolol) vertonen dit risico niet$.

Feedback