Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Behandeling en secundaire preventie van VTE

Literatuur geraadpleegd tot: 30/06/2017

  • De werkzaamheid van elastische steunkousen of steunverbanden voor de preventie van het posttrombotisch syndroom is niet eenduidelijk aangetoonbaar in verschillende studies.
  • Heparines met laag moleculair gewicht (enoxaparine) zijn geïndiceerd als acute initiële behandeling, waarbij de dosering aan de nierfunctie moet worden aangepast.
  • Voor de anticoagulatiebehandeling op middellange termijn moet men, gelijktijdig met gefractioneerde heparine, een behandeling met VKA opstarten. Deze behandeling op middellange termijn wordt gedurende minstens 3 maanden voortgezet, waarbij de VKA's de LMWH's hebben afgelost na minstens 5 dagen, wanneer de INR de targetwaarden heeft bereikt (INR 2-3). Deze behandeling wordt gedurende minstens 3 maanden voortgezet.
  • Voor een (meer) langdurige behandeling (langer dan 3-6 maanden) zijn de VKA's een eerste keuze.
  • De directe orale anticoagulantia (DOAC's) zijn in deze indicatie onvoldoende onderzocht bij een oudere populatie.

Behandeling

Geselecteerd

  • De antiaggregantia zijn onvoldoende onderzocht in deze indicatie$​​​​​​​​​​​​​​​​. Na een klassieke initiële behandeling in de secundaire preventie (van 6 weken tot 18-24 maanden) is de voortzetting van de behandeling met acetylsalicylzuur, vergeleken met placebo, doeltreffend gebleken in een studie$​​​​​​​​​​​​​​​​ maar niet significant in een andere$​​​​​​​​​​​​​​​​. Een vooraf geplande, gekoppelde analyse van de individuele gegevens van de 2 eerder vermelde studies wijst op winst van de behandeling met acetylsalicylzuur voor de preventie van een trombo-embolisch recidief$​​​​​​​​​. Steunend op dit bewijs van werkzaamheid met verhoogd risico op ernstige bloeding < 1%, zou men acetylsalicylzuur (100 mg/d) kunnen voorstellen aan de patiënten die hun anticoagulans niet verder innemen$​​​​​​​​​.
  • In indirecte vergelijkingen lijkt acetylsalicylzuur minder werkzaam dan anticoagulantia$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​.

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid

  • Vele studies en systematische reviews konden aantonen dat gefractioneerde heparines superieur zijn aan niet-gefractioneerde heparines in de acute behandeling van diepveneuze trombose en longembolie: LMWH's doen het aantal trombotische voorvallen dalen en verminderen de mortaliteit$​​​​​​​​​​​​​.
  • Heparines met laag moleculair gewicht geven een geringer risico op bloeding, zijn gemakkelijker in gebruik en hebben hierdoor een betere baten-risicoverhouding$​​​​​​​​​​​​​.
  • In geval van matige nierinsufficiëntie moet de dosis worden aangepast.

Veiligheid
Het juryrapport van de consensusconferentie van het RIZIV$​​​​​ beveelt het gebruik van enoxaparine of tinzaparine aan vanaf chronische nierinsufficiëntie stadium 2, met bijsturing van de dosis voor de curatieve dosis (niet noodzakelijk voor de preventieve dosis).

Selectie
Voor onze oudere populatie, die frequent chronische nierinsufficiëntie vertoont (met potentiële acute verergering), selecteren wij enoxaparine omwille van zijn kostprijs.

Geselecteerde geneesmiddelen

Voor anticoagulatie op middellange termijn moet men, gelijktijdig met gefractioneerde heparine, een behandeling met een vitamine K-antagonist opstarten (VKA).

Behandelingsduur
Over de behandelingsduur van een VKA om een recidief van DVT te vermijden, heerst geen algemene consensus.

  • Het probleem om de behandelingsduur vast te leggen, houdt vooral verband met het feit dat de personen met het hoogste recidiefrisico uit de studies waren uitgesloten$​​​​​​​​​.
  • De meeste praktijkrichtlijnen en overzichtsartikelen stellen voor deze behandeling gedurende minstens 3 maanden voort te zetten indien de DVT te wijten is aan een chirurgische ingreep, gipsimmobilisatie van een been of naar aanleiding van een hospitalisatie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, en dus als secundair wordt beschouwd.
  • De aanbevolen behandelingsduur in geval van blijvende risicofactoren, na een recidief van DVT of na een longembolie, bedraagt echter minstens 6 maanden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. In geval van longembolie kan voortzetting van de anticoagulatiebehandeling gedurende meer dan een jaar nuttig zijn, maar deze potentiële winst moet tegen het bloedingsrisico worden afgewogen$​​​​​​​​​​. Een RCT toont het nut aan om na een longembolie de behandeling met VKA gedurende 18 maanden na de initiële 6 maanden voort te zetten om een VTE te vermijden$.
  • Over de behandelingsduur van een DVT zonder evidente oorzaak bestaat geen duidelijkheid; een review van de Cochrane Collaboration$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ toont geen significant verschil tussen beide behandelingsduren (3 maanden of minstens 6 maanden) in mortaliteit, maar wel in incidentie van majeure bloedingen. De meeste praktijkrichtlijnen bevelen een behandelingsduur aan van 6 maanden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Bij vrouwen kan een negatieve D-dimeertest een indicatie zijn voor stopzetting van de anticoagulatiebehandeling na 3 tot 7 maanden zonder (al te hoog) risico​​​​​​$​​​​.
  • Er bestaat geen gevalideerd model om een recidief te voorspellen bij stopzetting van de behandeling$.

$​​

Selectie
Van de 3 beschikbare vitamine K-antagonisten (warfarine, acenocoumarol en fenprocoumon) is warfarine het best onderzocht en ook het eenvoudigst in gebruik. 

Geselecteerde geneesmiddelen

Aanbevolen
LMWH worden bij voorkeur aanbevolen boven VKA in de secundaire preventie van DVT bij personen met kanker$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Werkzaamheid

  • De aanbeveling om LMWH’s te verkiezen boven AVK in geval van kanker steunt vooral op een RCT gepubliceerd in 2003$​​​​ die aantoont dat de incidentie van VTE met de helft vermindert bij gebruik van dalteparine versus AVK, met een vergelijkbare incidentie van ernstige bloedingen.
  • Een RCT, gepubliceerd in 2015$​​, ​​toont daarentegen geen verschil in werkzaamheid aan tussen tinzaparine en warfarine, zonder verschil voor ernstige bloedingen (maar wel minder niet-ernstige klinisch relevante bloedingen met tinzaparine).

De winst van de LMWH's versus VKA's is dus geringer dan aanvankelijk werd aangenomen.

Veiligheid
Het juryrapport van de consensusconferentie van het RIZIV$​​​​ beveelt het gebruik van enoxaparine of tinzaparine aan vanaf chronische nierinsufficiëntie stadium 2, met bijsturing van de dosis voor de curatieve dosis (niet noodzakelijk voor de preventieve dosis).

Selectie
Voor onze oudere populatie, die frequent chronische nierinsufficiëntie vertoont (met potentiële acute verergering), selecteren wij enoxaparine omwille van zijn kostprijs.

Geselecteerde geneesmiddelen

Te overwegen

  • Verschillende studies bewijzen de werkzaamheid van elastische steunkousen of steunverbanden voor de preventie van het posttrombotisch syndroom$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​. Een RCT gepubliceerd in 2014 toont daarentegen geen voordeel van compressiekousen vergeleken met kousen zonder compressie voor de preventie van een posttrombotisch syndroom bij patiënten met proximale DVT$​​​​​​​​​. Deze RCT is,van alle uitgevoerde evaluaties, de studie met het minste risico op bias.
  • Een review van de 5 gepubliceerde RCT's komt tot de conclusie dat er geen bewijs van werkzaamheid is voor het dragen van steunkousen voor de preventie van posttrombotisch syndroom in geval van DVT$​​​​.
  • De meest recente klinische praktijkrichtlijnen voeren aan om niet systematisch steunkousen te gebruiken in de preventie van het posttrombotisch syndroom. Zij kunnen wel verantwoord zijn om de acute en chronische symptomen te beperken$​​.
  • De voorkeur gaat naar een compressiekous onder de knie: zij zijn even doeltreffend als kousen tot de dij en worden beter verdragen$​​​​​​​​​.

Een cohortstudie bij ouderen vanaf 65 jaar (65 tot 97) die anticoagulatiebehandeling volgen voor veneuze trombo-embolie, toont aan dat intensieve lichaamsbeweging gepaard gaat met een lager risico op ernstige bloedingen$​​.

Werkzaamheid

  • Voor de behandeling van een diepveneuze trombose lijkt een langdurige behandeling met gefractioneerde heparines op zijn minst even effectief als VKA's$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​.

Veiligheid

  • Gefractioneerde heparines geven minder risico's op interacties en vereisen geen monitoring (behalve de telling van de bloedplaatjes bij een behandeling > 5 dagen).
  • Het bloedingsrisico is hetzelfde met LMWH's en VKA's.
  • Het juryrapport van de consensusconferentie van het RIZIV$​​​​ beveelt het gebruik van enoxaparine of tinzaparine aan vanaf chronische nierinsufficiëntie stadium 2, met bijsturing van de dosis voor de curatieve dosis (niet noodzakelijk voor de preventieve dosis).

Conclusie

  • LMWH's lijken een mogelijk alternatief voor VKA's wanneer behandeling met VKA's problematisch is$​​​​​​​​​​​​​ en ze zijn aanbevolen als eerste keuze in een middellange behandeling in geval van kanker$​​​​​​​​​​​​​.
  • Zij zijn (veel) duurder en moeten subcutaan worden toegediend.

Selectie
Voor onze oudere populatie, die frequent chronische nierinsufficiëntie vertoont (met potentiële acute verergering), selecteren wij enoxaparine omwille van zijn kostprijs.

Geselecteerde geneesmiddelen

Wanneer een anticoagulerende behandeling gecontra-indiceerd is, moet men een preventieve behandeling met aspirine 100 mg/d overwegen, deze is bewezen werkzaam$​​.

Een Amerikaanse praktijkrichtlijn$ stelt voor om aspirine voor te schrijven aan patiënten met een DVT of LE die niet werd uitgelokt door het stoppen met een anticoagulerende behandeling.

Niet geselecteerd

De verschillende studies in deze indicatie werden beschreven en onderzocht in de Geneesmiddelenbrief van september 2013.

Werkzaamheid en veiligheid

  • Een meta-analyse van goede kwaliteit$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ geeft een synthese van de 3 DOAC's (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) in deze indicatie van VTE (10.846 patiënten). Zij bevestigt dat er tussen de DOAC's en de vergelijkende opties geen verschil bestaat voor totale mortaliteit, recidief van DVT/LE, overlijden door trombo-embolie. Er is geen bewijs dat edoxaban sterk verschilt van de andere DOAC's$​​​​​​​​​​​​. Meta-analyses die de studies hernemen met de eerste drie vermelde DOAC's + ximelagatran + edoxaban bevestigen dat deze geneesmiddelen niet verschillen in werkzaamheid ten opzichte van VKA's. Het bloedingsrisico is lager met factor Xa-inhibitoren (apixaban, edoxaban, rivaroxaban)$​​​​​​​​​​​​.
  • Een systematische review met netwerkmeta-analyse$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ heeft de resultaten gepoold van de studies over de DOAC's, VKA's en antiaggregantia (acetylsalicylzuur) in de secundaire preventie van VTE. De auteurs komen tot de conclusie dat deze verschillende behandelingen werkzaam zijn ten opzichte van placebo of observatie. Acetylsalicylzuur was de minst doeltreffende behandeling. VKA's in aangepaste dosis zijn het meest werkzaam, maar met het hoogste bloedingsrisico. 

Commentaar

  • Specifiek bij ouderen voor de (acute) behandeling en de preventie (middellange en langdurige behandeling) van recidieven van veneuze trombo-embolie, is het riskant conclusies te trekken over het nut van DOAC's, op grond van de momenteel gepubliceerde studies voor de secundaire preventie van VTE. Deze studies gebeurden immers voornamelijk bij patiënten met een jongere gemiddelde leeftijd (54-58 jaar), die dus ook minder comorbiditeit vertoonden, en die globaal een geringere bloedingsrisico hebben, vergeleken met de huidige populatie oudere patiënten.
  • Aan de DOAC's hangt een veel hoger kostenplaatje vast dan aan de VKA's.

Selectie
Wij selecteren geen direct oraal anticoagulans (DOAC) voor deze indicatie.

Danaparoïde (een heparinoïde met laag moleculair gewicht) en fondaparinux (een synthetische inhibitor van factor Xa) zijn in België enkel beschikbaar voor hospitaalgebruik, met specifieke voorwaarden voor hun terugbetaling. Hun gebruik valt buiten het kader van dit WZC-Formularium.

Te vermijden

Bij een anticoagulatiebehandeling in de secundaire preventie na een veneuze trombo-embolie vermenigvuldigt het toevoegen van acetylsalicylzuur het risico op majeure bloeding met 1,5; het toevoegen van een NSAID met 2,37; zowel voor rivaroxaban als voor het LMWH gevolgd door een VKA$​​​​​.

Feedback