Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Primaire preventie van veneuze trombo-embolie (VTE)

Literatuur geraadpleegd tot: 30/06/2017

  • Het dragen van steunkousen is aanbevolen in de perioperatieve periode (voor en na de ingreep), behalve als er contra-indicaties bestaan.
  • Voor de preventie van VTE post-operatief, is voor de rusthuispopulatie het preventief toedienen van heparines met laag moleculair gewicht (LMWH's, enoxaparine) aanbevolen na orthopedische chirurgie of na chirurgie in het abdomen of het kleine bekken. Een overtuigend klinisch voordeel voor de DOAC's vergeleken met de LMWH's lijkt dus niet duidelijk. Aangezien er geen bijkomende praktische last is voor de subcutane toediening vergeleken met orale toediening in een WZC, blijven LMWH's (enoxaparine) een eerste keuze.
  • Voor de trombo-embolische preventie bij patiënten met een acute medische aandoening en met beperkte mobiliteit (gehospitaliseerd in de uitgevoerde studies), zijn er onvoldoende bewijzen voor het nut van een preventieve medicamenteuze behandeling (LMWH's of DOAC's). 
  • Bij langdurige immobilisatie van een onderste lidmaat (meer dan 1 week), hebben LMWH een bewezen doeltreffendheid.

Behandeling

Geselecteerd

Het dragen van steunkousen (klasse I) kan worden aangeraden aan alle personen die een chirurgische ingreep moeten ondergaan (voor en na de ingreep tot de mobilisatie, behalve als er contra-indicaties bestaan. Deze contra-indicaties omvatten: al dan niet chirurgisch behandeld perifeer arterieel lijden, perifere (diabetische) neuropathie, huidletsels of broze huid, hartfalen, massaal oedeem, misvormingen ter hoogte van de onderste ledematen$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​.
Een literatuuroverzicht met netwerkmeta-analyse van 23 RCT's$ toont geen bewijs van meerwaarde van steunkousen tot over de knie versus steunkousen tot de knie bij geopereerde patiënten voor de preventie van VTE.

Werkzaamheid

  • De toediening van heparine ter preventie van postoperatieve DVT is bewezen werkzaam ten opzichte van placebo$​​​​​​​​​​​​​.
  • De meeste praktijkrichtlijnen raden medicamenteuze tromboseprofylaxe (toegevoegd aan steunkousen) aan na orthopedische chirurgie, maar ook na majeure niet-orthopedische chirurgie$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​.
  • Meerdere meta-analyses$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​ bevestigen een voordeel, zonder verschil in mortaliteit ten opzichte van niet-gefractioneerde heparine.
  • De verschillende gefractioneerde heparines werden onderling niet direct vergeleken in gerandomiseerd onderzoek.
  • Voor de rusthuispopulatie is het preventief toedienen van heparines met laag moleculair gewicht (LMWH's, nadroparine) dus aanbevolen na orthopedische chirurgie of na chirurgie in het abdomen of het kleine bekken.

Veiligheid
Het juryrapport van de consensusconferentie van het RIZIV$​​​​ beveelt het gebruik van enoxaparine of tinzaparine aan vanaf chronische nierinsufficiëntie stadium 2, met bijsturing van de dosis voor de curatieve dosis (niet noodzakelijk voor de preventieve dosis).

Selectie
Voor onze oudere populatie, die frequent chronische nierinsufficiëntie vertoont (met potentiële acute verergering), selecteren wij enoxaparine omwille van zijn kostprijs.

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid

  • Bij verlengde immobilisatie van een onderste lidmaat, hebben LMWH een bewezen doeltreffendheid. Bij gipsimmobilisatie van het onderste lidmaat is een risicoscore ter beoordeling van het risico op veneuze thrombose beschikbaar die rekening houdt met persoonlijk en familiale kenmerken, de comorbiditeit en het type gips$​​​​​​​​. Bij twijfel over het nut om een LMWH aan een patiënt toe te dienen, kan de toepassing van deze score de potentiële winst beter te voorspellen.
  • In een systematische Cochrane review blijkt een LMWH nuttig voor de preventie van VTE bij patiënten met immobilisatie (gips, semi-rigide orthese) van het onderste lidmaat gedurende minstens een week omwille van een trauma, maar ook na een ingreep, in geval van fractuur, een letsel van de weke delen, proximale trombose, distale trombose, gipsimmobilisatie onder de knie$​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid
Het juryrapport van de consensusconferentie van het RIZIV$​​​​ beveelt het gebruik van enoxaparine of tinzaparine aan vanaf chronische nierinsufficiëntie stadium 2, -+met bijsturing van de dosis voor de curatieve dosis (niet noodzakelijk voor de preventieve dosis).

Selectie
Voor onze oudere populatie, die frequent chronische nierinsufficiëntie vertoont (met potentiële acute verergering), selecteren wij enoxaparine omwille van zijn kostprijs.

Geselecteerde geneesmiddelen

Te overwegen

  • Intermitterende pneumatische compressie zou overwogen kunnen worden bij personen met hoog risico op VTE die geen LMWH's toegediend mogen krijgen omwille van een bloeding of een hoog bloedingsrisico$​​​.
  • Intermitterende pneumatische compressie van de onderste ledematen is een preventieve behandeling waarvan bewezen is dat ze werkzamer is dan niet behandelen en het dragen van steunkousen, en even effectief als medicamenteuze tromboseprofylaxe, met een geringer bloedingsrisico$​​​.
  • De resultaten zijn vergelijkbaar in orthopedische en algemene chirurgie en bij niet-chirurgische patiënten, dit alles in hospitaalmilieu. Deze techniek blijkt ook doeltreffend ter preventie van DVT bij patiënten die geïmmobiliseerd zijn door een CVA$​​​.

Uit een review van de Cochrane Collaboration$ blijkt het nut om pneumatische compressie te combineren met een preventieve antitrombotische behandeling versus beide behandelingen afzonderlijk voor de preventie van een VTE bij patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan met verhoogd risico op VTE.

Een RCT met beperkte kracht$​​​​, gepubliceerd in 2013, toonde het nut aan van acetylsalicylzuur vergeleken met een LMWH (na eerst 10 dagen met een LMWH) voor de preventie van TVE na totale heupartroplastiek.

Niet geselecteerd

Voor niet-chirurgische (gehospitaliseerde) patiënten met langdurige bedrust vinden de studies geen evidentie voor het nut van steunkousen voor de preventie van DVT en LE, in het bijzonder na een CVA of na een myocardinfarct. Men moet tevens het risico op huidletsels bij het dragen van deze steunkousen in overweging nemen$​​​​$​​​​.

De orale anticoagulantia die geen vitamine K-antagonisten zijn, directe orale anticoagulantia genoemd, (DOAC's: dabigatran, rivaroxaban, apixaban) werden onderzocht voor de preventie van trombo-embolische processen na electieve (geprogrammeerde) majeure orthopedische chirurgie: totale heupprothese, totale knieprothese. De verschillende studies in deze indicaties werden beschreven en onderzocht in de Geneesmiddelenbrief van september 2013.

​Uit deze studies ter preventie van trombo-embolische processen na majeure orthopedische chirurgie (totale heupprothese, totale knieprothese) bij personen met een gemiddelde leeftijd hoger dan 65 jaar onthouden we dat:

  • Dabigatran niet superieur is aan enoxaparine (zonder verschil in bloedingsrisico).
  • Rivaroxaban (enigszins) superieur is aan enoxaparine, maar met een mogelijk verhoogd bloedingsrisico.
  • Apixaban ofwel niet inferieur ofwel superieur is bij TKP, zonder verschil in bloedingsrisico, en (enigszins) superieur voor THP, zonder verschil in bloedingsrisico.

Een overtuigend klinisch voordeel voor de DOAC's vergeleken met de LMWH's lijkt dus niet aangetoond. Aangezien er geen bijkomende belasting is voor de subcutane toediening vergeleken met orale toediening in een WZC, blijven LMWH's (nadroparine) een eerste keuze.

De verschillende studies in deze indicaties werden beschreven en onderzocht in de Geneesmiddelenbrief van september 2013.

Uit de analyse van de gepubliceerde studies kunnen we besluiten dat:

  • Er momenteel geen gegevens bestaan voor dabigatran.
  • Rivaroxaban niet inferieur is aan enoxaparine voor de vergelijking van de periodes van effectieve behandeling, maar met een verhoogd risico op ernstige bloedingen.
  • Apixaban niet superieur is aan enoxaparine, maar het risico op majeure bloeding verhoogt.

Wij selecteren dus geen enkele DOAC in deze indicatie.

 

  • Bij patiënten die om niet-chirurgische redenen gehospitaliseerd zijn, zou medicamenteuze tromboseprofylaxe enkel geïndiceerd zijn bij personen met een hoog risico op DVT$​​​​​$​​​​​$​​​​​.
  • Een meta-analyse$​​​​​ en een meer recente RCT$​​​​​ hebben de preventieve werkzaamheid van heparine (een LMWH in 7 van de 10 studies) vergeleken met het niet toedienen van heparine bij gehospitaliseerde niet-chirurgische patiënten (behalve na een CVA). De profylaxe met heparine had geen significant effect op de mortaliteit, op het risico op symptomatische DVT noch op majeure bloedingen.
  • Een meta-analyse$​​​​​ die het effect van profylactische behandeling van VTE bij gehospitaliseerde broze patiënten > 75 jaar onderzocht, toont een voordeel van deze behandeling aan, maar talrijke events zijn asymptomatisch, zodat geen uitsluitsel over de klinische doeltreffendheid mogelijk is.
  • Ondanks een gunstig advies van verschillende praktijkrichtlijnen$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​, selecteren we geen LMWH in deze indicatie bij gebrek aan correct gefundeerde evidentie.

De klinische praktijkrichtlijnen bevelen, behalve bij bepaalde chemotherapieën$​​​ ​​geen systematische profylaxe van veneuze trombo-embolie aan bij ambulante patiënten met kanker$​.

Feedback