Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Preventie van cerebrovasculaire accidenten

Literatuur geraadpleegd tot: 30/06/2017

  • In de algemene of specifieke cardiovasculaire primaire preventie van CVA moeten de klassieke aanbevelingen afgestemd worden op de verwachtingen en het gezondheidsprofiel van de oudere patiënt.
  • De secundaire preventie na een CVA (of TIA) is erop gericht het recidiefrisico van CVA te verlagen, maar ook het risico van elk cardiovasculair event.
  • Specifieke niet-medicamenteuze maatregelen voor de secundaire preventie na een CVA/TIA werden niet onderzocht; de algemene maatregelen in de cardiovasculaire preventie zijn van toepassing en aan te passen aan de verwachtingen en de gezondheidstoestand van de patiënt.
  • De inname van 75-100 mg acetylsalicylzuur per dag wordt aanbevolen.
  • Clopidogrel kan een alternatief zijn voor acetylsalicylzuur bij bewezen intolerantie voor dit laatste product.
  • De toevoeging van dipyridamol aan acetylsalicylzuur geeft slechts geringe winst en gaat vaak gepaard met ongewenste effecten.
  • Orale anticoagulantia (VKA's et DOAC's) zijn niet aangewezen, behalve in geval van voorkamerfibrillatie.

Behandeling

Geselecteerd

Primaire cardiovasculaire preventie

  • In de primaire preventie konden een Cochrane meta-analyse$​​​​​​ en een meer recente RCT$​​​​​​ geen bewijzen vaststellen voor het nut van oefentherapie bij patiënten met hoog cardiovasculair risico.
  • Een prospectieve cohortstudie wijst op het nut van lichaamsbeweging zoals wandelen voor de preventie van ernstige cardiovasculaire events (myocardischemie, CVA), ook bij patiënten vanaf 75 jaar$​​.
  • Een systematische review van de literatuur wijst in de populatie vanaf 60 jaar op het nut van (zelfs beperkte) oefentherapie voor de vermindering van de mortaliteit. Deze winst verhoogt naarmate de lichaamsbeweging toeneemt$​​​​​​​​.
  • Een Finse cohortstudie$ bij personen van 65-74 jaar (exclusief personen met recente ernstige cardiovasculaire aandoeningen) toont een preventief (dosisafhankelijk) effect van recreatieve lichamelijke activiteit op de algemene mortaliteit en de cardiovasculaire morbi- en mortaliteit.

Préventie post-CVA

We benadrukken het belang van fysieke revalidatie na een CVA om de functionele capaciteiten te herstellen$​​​​​​​​​​​​​, en van cardiorespiratoire oefeningen om de mobiliteit en het evenwicht te herstellen en zo de handicap te verminderen, maar de bijzonderheden van de programma's moeten nog bepaald worden$​​​​​​​​​​​​​.

Werkzaamheid

  • In een grote systematische review met meta-analyse was er in de secundaire preventie van CVA een vermindering van het absolute risico op ernstige vasculaire gebeurtenissen met 3% met anti-aggregantia (meestal acetylsalicylzuur in monotherapie) ten opzichte van placebo na drie jaar behandeling. Dit is 1% per jaar (NNT=100)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Het is belangrijk om zo snel mogelijk acetysalicylzuur op te starten na het event$​​.
  • In een systematische review met de gepoolde resultaten van secundaire preventiestudies bij ouderen blijkt acetylsalicylzuur doeltreffend te zijn. Het middel wordt als een goede eerste keuze voorgesteld$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • In de primaire preventie van een CVA konden verschillende meta-analyses, waaronder één over individuele gegevens, geen winst versus (bloedings-) risico aantonen voor acetylsalicylzuur$​​​​​​​​. 

Veiligheid

  • Een prospectieve cohortstudie$ toont dat het risico op ernstige en dodelijke bloedingen bij toediening van ASA bij secundaire cardiovasculaire preventie sterk toeneemt met de leeftijd (≥ 75 jaar); De helft van de majeure bloedingen bij 75-plussers waren hogere gastro-intestinale bloedingen.
  • De inname van acetylsalicylzuur gaat in elke dosis gepaard met een risico op gastro-intestinale bloeding; een risicocalculator wordt voorgesteld om het gastro-intestinale risico af te wegen tegen het verwachte cardiovasculaire voordeel van de toediening van acetylsalicylzuur al dan niet met een PPI$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • In de primaire preventie verhoogt laaggedoseerde aspirine (maximum 100 mg) het risico op ernstige gastro-intestinale bloeding of andere extracraniale bloedingen, en het risico op een hemorragisch CVA, maar dit risico varieert naargelang van het individu$​​.
  • De winst (preventie van hogere gastro-intestinale problemen) versus ongewenste effecten van de PPI's bij systematische toediening van een PPI op lange termijn samen met laaggedoseerde aspirine is matig bewezen in studies met een risico op bias$​​​​​​​​​​​​. De START-lijst stelt geen PPI voor in geval van antiaggregerende behandeling (acetylsalicylzuur of ander geneesmiddel).

Aanbevelingen
In de START-lijst wordt een preventieve behandeling met acetylsalicylzuur enkel aanbevolen bij een gedocumenteerde voorgeschiedenis van coronair, cerebraal of perifeer vaatlijden, dus in de secundaire preventie.

Op grond van een nieuw literatuuroverzicht in 2016 concludeert de US Task Force voor de primaire preventie tot:

  • een bescheiden winst met een maximumdosis van 100 mg voor de vermindering van niet-fatale myocardinfarcten (vooral bij ouderen) zonder de niet-fatale CVA's te verlagen, noch duidelijke winst voor de totale of cardiovasculaire mortaliteit$​​.
  • onvoldoende bewijs om de baten-risicoverhouding te beoordelen voor het opstarten van aspirine voor de primaire preventie van een cardiovasculaire aandoening bij ouderen vanaf 70 jaar$​​.

Selectie
De huidige aanbevolen dosis acetylsalicylzuur in de secundaire preventie bedraagt 75-100 mg$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Een hogere dosis levert niet meer winst op, maar verhoogt het (vooral gastro-intestinale) bloedingsrisico.

Geselecteerde geneesmiddelen

Primaire preventie

Arteriële hypertensie is één van de risicofactoren voor het optreden van een CVA. Een adequate behandeling van hypertensie is dus geïndiceerd voor de primaire preventie van een CVA.

Secundaire preventie

Zowel na een ischemisch CVA als na een hemorragisch CVA is een adequate behandeling van hypertensie noodzakelijk$​​​​​​​$​​​​​​​. De streefwaarde zou een bloeddruk lager dan 140/90 mmHg moeten zijn, zonder striktere controle bij ouderen$​​​​​​​$​​​​​​​. Voorzichtigheid is evenwel geboden in geval van niet-geopereerde carotisstenose: in dat geval is de streefwaarde een systolische bloeddruk ≥ 130 mmHg bij een unilaterale stenose ≥ 70% en ≥ 150 mmHg bij een bilaterale hooggradige stenose$​​​​​​​.

Leefstijlmaatregelen (al dan niet met oefentherapie) blijken doeltreffend voor de verlaging van de SBD, zonder bewijs van werkzaamheid op de cardiovasculaire mortaliteit$.

Een cholesterolverlagende behandeling is aangewezen na een ischemisch CVA of TIA. Statines verminderen immers het risico op een nieuw CVA of TIA en op het optreden van een myocardinfarct$​​​​​​​​​. Wij hebben geen bewijs dat verlaging van de cholesterolspiegel boven de 80 jaar nuttig zou zijn, noch over het nut van statines op die leeftijd. Zie ook [indications:370]

Te overwegen

  • In het kader van de algemene cardiovasculaire risicopreventie moet men rookstop, fysieke activiteit en dieetmaatregelen aanmoedigen$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.
  • Op het vlak van de dieetmaatregelen wijzen recente publicaties op het nut van een voldoende inname van voedingsvezels$​​​​​​​​​​​ en van een mediterraan dieet$​​$​​ voor de primarie preventie van CVA$​​ en van een myocardinfarct$​​​​​​​​​​​.
  • Beperkt natriumverbruik en verhoogd kaliumverbruik worden eveneens aanbevolen in de primaire preventie van CVA$​.
  • Al deze aanbevelingen moeten aan de verwachtingen en de gezondheidstoestand van de oudere patiënt worden aangepast.

Roken blijft een onafhankelijke risicofactor voor optreden van cardiovasculaire events en overlijden, ook bij ouderen$​​.
In het kader van de algemene cardiovasculaire risicopreventie wordt rookstop aanbevolen$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

  • Of clopidogrel doeltreffender is dan acetylsalicylzuur in de secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten is onduidelijk.
  • Er zijn onvoldoende argumenten om acetylsalicylzuur door clopidogrel te vervangen in de secundaire preventie na een CVA, behalve bij bewezen intolerantie of contra-indicatie voor acetylsalicylzuur$​​​​​. Ernstige gastro-intestinale complicaties door acetylsalicylzuur zijn geen reden om naar clopidogrel over te schakelen; in dat geval is de combinatie van acetylsalicylzuur met een protonpompinhibitor (PPI) zinvoller$​​​​​$​​​​​.
  • Bij allergie of contra-indicatie voor acetylsalicylzuur is clopidogrel een mogelijk alternatief$​​​​​$​​​​​$​​​​​.

Geselecteerde geneesmiddelen

De indicaties van een chirurgische ingreep (endarteriëctomie, plaatsen van een stent) in geval van carotisstenose komen niet aan bod in dit Formularium. Wij verwijzen de lezer naar de klinische praktijkrichtlijnen op dit gebied (bijvoorbeeld$​​​​​​​​​). Bij ouderen van 70 tot 74 jaar of ouder is het risico op een CVA in de perioperatoire periode, voor alle gepubliceerde studies, groter bij het plaatsen van een stent dan in geval van endarteriëctomie$​.

Niet geselecteerd

Dipyridamol in monotherapie is niet meer werkzaam dan acetylsalicylzuur$​​​$​​​$​​​.

De combinatie van dipyridamol met acetylsalicylzuur zou een meerwaarde kunnen vormen vergeleken met acetylsalicylzuur in monotherapie$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​.

  • Dit voordeel is te verklaren door een significante vermindering van het aantal (fatale et niet-fatale) CVA's met de combinatiebehandeling. Op het vlak van mortaliteit en het aantal myocardinfarcten wordt geen verschil gezien tussen beide groepen$​​​​. De gebruikte dosis acetylsalicylzuur in deze studies is lager dan de momenteel aanvaarde dosis in de secundaire preventie$​​​​$​​​​. De enige RCT die de combinatie met adequaat gedoseerd acetylsalicylzuur vergelijkt, toonde geen voordeel van de combinatie$​​​​.
  • Verschillende praktijkrichtlijnen bevelen de vaste combinatie van dipyridamol met gereguleerde afgifte en acetylsalicylzuur aan na een CVA, meestal enkel gedurende de eerste twee jaar na een CVA of TIA, wanneer het recidiefrisico het hoogst is$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​.
  • De winst om dipyridamol aan acetylsalicylzuur toe te voegen is nochtans gering en gaat gepaard met een toename van het aantal ongewenste effecten (vooral hoofdpijn)$​​​​. De combinatiebehandeling is ook duurder dan acetylsalicylzuur alleen. De combinatie dipyridamol en acetylsalicylzuur wordt dus niet geselecteerd.

De combinatie van acetylsalicylzuur met clopidogrel is niet aangewezen in de secundaire preventie na een CVA$​​​​​$​​​.

  • Er is geen meerwaarde van deze combinatie vastgesteld na een CVA wat betreft het optreden van majeure cardiovasculaire events, maar wel een verhoogd risico op belangrijke bloedingen$​​​​​.
  • In een post-hoc analyse van de resultaten van de SPS3-studie (lacunair CVA) is er geen meerwaarde van deze combinatie vergeleken met acetylsalicylzuur alleen voor de preventie van recidieven van CVA$​​​​​.

  • Verschillende antitrombotische behandelingen worden soms gecombineerd in de algemene of specifieke cardiovasculaire preventie: acetylsalicylzuur met een ander anti-aggregans, acetylsalicylzuur met een anticoagulans of tritherapie.
  • In een meta-analyse wordt geen verlaging van het risico op CVA-recidief vastgesteld bij een combinatie van 2 anti-aggregantia ten opzichte van monotherapie, met meer intracraniale bloedingen voor de combinatiebehandelingen$​​​​.
  • Een meta-analyse$​​​​ vergeleek verschillende combinatiebehandelingen (acetylsalicylzuur + clopidogrel, acetylsalicylzuur + dipyridamol, vergeleken met 1 of beide bestanddelen of vergeleken met een ander anti-aggregans, in de acute fase van een CVA/TIA (< 72 uur). De combinatiebehandelingen zijn meer werkzaam dan monotherapieën, maar het voordeel is slecht afgewogen tegenover het verhoogde bloedingsrisico en de studies zijn erg heterogeen$​​​​.
  • In een belangrijke retrospectieve cohortstudie bij bijna 79.000 Amerikaanse patiënten van 60 tot 99 jaar gaan deze combinatiebehandelingen gepaard met significant meer hogere en lagere gastro-intestinale bloedingen, die hospitalisaties en transfusies vereisen$​​​​.

  • Bij patiënten zonder voorkamerfibrillatie hebben vitamine K-antagonisten (VKA's) geen voordeel op het vlak van preventie van trombo-embolische recidieven ten opzichte van acetylsalicylzuur maar wel meer risico op ernstige ongewenste effecten$​​​​$​​​​.
  • Het juryrapport van de consensusconferentie van het RIZIV raadt het gebruik van VKA's af bij patiënten met een voorgeschiedenis van CVA of TIA en zonder voorkamerfibrillatie (GRAAD A). Het rapport stipt eveneens aan dat er tot op heden geen studiegegevens beschikbaar zijn over de werkzaamheid of veiligheid bij het gebruik van directe orale anticoagulantia (NOA's) (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) bij patiënten met een voorgeschiedenis van CVA of TIA, zonder VKF. Daarom heeft geen van deze middelen (noch VKA's noch NOAC's) een plaats in de secundaire preventie van CVA en in de vermindering van het risico op myocardinfarct, cardiovasculaire voorvallen en (cardiovasculaire) mortaliteit in deze doelgroep$​​​​.
  • Bij patiënten die een (al dan niet traumatische) intracraniële bloeding hebben doorgemaakt, verhoogt een behandeling met VKA's het recidiefrisico$​​​​.

Uit een systematische review van de Cochrane Collaboration blijkt dat er geen bewijzen zijn voor het nut van een ß-blokker in de preventie van CVA of TIA$​​​​.

Een RCT die een groot aantal patiënten met een niet ernstig ischemisch CVA of een TIA met hoog risico includeerde, toont dat vroege behandeling met ticagrelor niet superieur is aan aspirine voor de preventie van CVA, myocardinfarct of mortaliteit binnen de 90 dagen$.

Een follow-up over 10 jaar bij patiënten die initieel in een RCT waren opgenomen (JPAD trial) toont geen vermindering van cardiovasculaire events, maar een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen bij patiënten met type 2-diabetes in de primaire preventie$.

Te vermijden

  • Een literatuuroverzicht toont geen winst aan van een associatie van antiaggregantia (vaak acetylsalicylzuur + clopidogrel) ten opzichte van monotherapieën (acetylsalicylzuur of clopidogrel) voor recidief van CVA, maar wel een verhoogd bloedings$​​- en mortaliteitsrisico$​​​​​​​​​.
  • Een andere meta-analyse bevestigt dat dubbel antiaggregerende therapie niet nuttig is in de secundaire preventie van een lacunair CVA (letsel < 2 cm)$​​​​​​​​​.
  • Een studie uitgevoerd in China lijkt een meerwaarde aan te tonen van clopidogrel + ASA versus ASA behandeling. ASA werd onmiddellijk gestart bij patiënten met een klein CVA of een TIA, clopidogrel werd pas toegediend vanaf de 22e dag. De incidentie van CVA was lager bij de associatie, zonder verschil in sterfte$

Feedback