Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Onderhoudsbehandeling van stabiele angor

Literatuur geraadpleegd tot: 30/06/2017

  • Men moet een onderscheid maken tussen de behandelingen die als doel hebben een acute angoraanval te bestrijden of te voorkomen en de onderhoudsbehandelingen.
  • Voor de onderhoudsbehandeling:
    • Niet-medicamenteuze maatregelen overwegen (levensstijlmaatregelen in de cardiovasculaire preventie, invasieve behandeling).
    • De keuze gebeurt op individuele basis tussen ß-blokkers (bisoprolol), calciumantagonisten (amlodipine) en langwerkende nitraten (nitroglycerine transdermaal), en ook rekening houdend met andere mogelijke indicaties van deze geneesmiddelen.
    • Bij persisterende klachten kan een combinatie van een β-blokker en een nitraat of een β-blokker met een calciumantagonist overwogen worden.
    • Acetylsalicylzuur in de cardiovasculaire preventie.

Behandeling

Geselecteerd

Werkzaamheid
Het nut van acetylsalicylzuur bij stabiele angor is duidelijk aangetoond. Een dosis van 75 tot 150 mg verlaagt de mortaliteit en de morbiditeit, maar verhoogt het bloedingsrisico$​​​​​$​​​​​. Alle praktijkrichtlijnen bevelen het gebruik ervan aan$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​.

Selectie
Acetylsalicylzuur in een dosis van 75 tot 100 mg/d wordt geselecteerd.

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid
Over de β-blokkers is de meeste evidentie van werkzaamheid in de behandeling van angor beschikbaar$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Het gebruik van β-blokkers bij stabiele angor steunt vooral op hun gunstige invloed op de morbiditeit en de mortaliteit na een doorgemaakt infarct en bij hartfalen. In deze situatie is het nut van β-blokkers duidelijk aangetoond. Ze zijn niet alleen werkzaam op symptoomcontrole, maar verminderen ook de mortaliteit$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

Deze geneesmiddelen verminderen het aantal angoraanvallen, maar gegevens over hun werkzaamheid op de morbiditeit en de mortaliteit bij patiënten met stabiele angor ontbreken$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Een meta-analyse kon een trend (geen statistisch significant verschil) aantonen in winst van mortaliteit ten opzichte van placebo, maar niet ten opzichte van andere anti-anginosa$​​​​​​​​.

β-blokkers verschillen onderling niet in werkzaamheid bij patiënten met stabiele angor zonder comorbiditeit. Onze voorkeur gaat naar een cardioselectieve β-blokker, liefst in langwerkende vorm$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

Selectie
Bisoprolol, het goedkoopste middel, wordt geselecteerd.

Geselecteerde geneesmiddelen

Bij contra-indicatie of intolerantie voor β-blokkers kan een calciumantagonist worden gebruikt als (symptomatische) onderhoudsbehandeling van angina pectoris$​​​​$​​​​$​​​​.

  • Calciumantagonisten blijken, op basis van kortlopende studies, even doeltreffend als β-blokkers, maar ze worden wat minder goed verdragen$​​​​.
  • Hun effect op de mortaliteit is onduidelijk.
  • In België zijn verschillende calciumantagonisten geregistreerd met de indicatie angor, zowel dihydropyridines als andere.

Selectie
Op basis van ruime ervaring en de kostprijs opteren wij voor amlodipine, een langwerkend dihydropyridine.

Geselecteerde geneesmiddelen

Te overwegen

Een systematische review van RCT's, die patiënten includeerden met een coronaire aandoening, toont dat multifactoriële interventies op de levensstijl het risico op fatale cardiovasculaire events significant verminderen$​​.

Uit de analyse van een internationale RCT over het nut van een hypolipemiërend geneesmiddel, darapladib, bij hoogrisicopatiënten van gemiddeld 67 ± 9 jaar met een stabiele coronaire aandoening, blijkt dat ernstige cardiovasculaire events verhoudingsgewijs minder frequent optreden naarmate het dieet dichter aanleunde bij een strikt mediterraan dieet$​.

Oefentherapie in het kader van hartrevalidatie bij coronaire patiënten vermindert de mortaliteit en is dus aanbevolen. Bij personen ouder dan 65 jaar en bij personen met zeer hoog cardiovasculair risico is de baten-risicoverhouding onduidelijk$​​​.

Gezien het verhoogde cardiovasculaire risico bij patiënten met stabiele angor zijn preventieve maatregelen tegen cardiovasculaire aandoeningen in het algemeen aanbevolen. Niet-medicamenteuze maatregelen (zoals rookstop) maken hier zeker deel van uit$​​$​​$​​.

De werkzaamheid van deze maatregelen, waarvan het effect eerder op middellange of lange termijn duidelijk wordt, is bij ouderen minder duidelijk.

Het globale effect van de nitraten blijkt erg beperkt$​​:

  • Er bestaat consensus over het gebruik van langwerkende nitraten (per os of transdermaal) als symptomatische behandeling bij stabiele angor$​​.
  • Zij kunnen een alternatief zijn voor ß-blokkers en/of calciumantagonisten bij contra-indicatie of intolerantie voor deze geneesmiddelen, of eraan toegevoegd worden$​​$​​.
  • Een nitraatvrije periode moet hoe dan ook worden ingebouwd bij chronische toediening om tolerantie, die het therapeutische effect vermindert, te voorkomen (dit geldt niet voor kortwerkende nitraten).
  • Over het effect van nitraten op de morbiditeit en de mortaliteit is niets bekend.
  • Er zou geen verschil in werkzaamheid zijn tussen de orale en transdermale vormen van nitraten, maar de gepubliceerde placebogecontroleerde studies hebben meestal transdermale vormen onderzocht$​​.
  • Bij gebruik van een nitroglycerinederivaat gaat de voorkeur naar een transdermale vorm.

De werkzaamheid van de statines in de secundaire preventie bij patiënten met een doorgemaakt infarct is bewezen. Hun plaats in de primaire preventie van cardiovasculaire events bij patiënten met stabiele angor zonder voorgeschiedenis van myocardinfarct blijft daarentegen slecht onderbouwd$​​.

De verschillende praktijkrichtlijnen vermelden hyperlipidemie als risicofactor bij angorpatiënten en adviseren  te oordelen of een medicamenteuze aanpak al dan niet opportuun is$$$​​ of bevelen de systematische toediening van een statine aan$​​.

We selecteren geen statine. 

Combinatiebehandelingen van β-blokkers, calciumantagonisten en/of nitraten zijn weinig onderzocht. Toch is er consensus om meerdere geneesmiddelen uit deze verschillende klassen te combineren in geval van persisterende klachten bij behandeling met monotherapie in voldoende hoge dosis$​​​.

  • Men zou de combinatie van een β-blokker en een nitraat kunnen voorstellen om persisterende symptomen te verminderen, maar de bewijzen zijn niet zeer overtuigend$​​​$​​​$​​​$​​​.
  • De combinatie van een β-blokker en een calciumantagonist is een andere optie$​​​.
  • Dihydropyridines kunnen met β-blokkers gecombineerd worden$​​​.
  • De combinatie van een β-blokker met diltiazem (non-dihydropyridine) verhoogt daarentegen het risico op ernstige bradycardie$​​​.

Het uitvoeren van niet-conservatieve behandelingen (percutane coronaire angioplastiek met al dan niet plaatsen van stent(s), coronaire bypass) behoort tot het terrein van de specialist, maar overleg met de patiënt en zijn/haar huisarts is wenselijk.

Coronaire bypass

  • Een netwerkmeta-analyse gepubliceerd in 2014 komt tot de conclusie dat bij patiënten met een stabiele coronaire aandoening een bypass mortaliteitswinst oplevert ten opzichte van een medicamenteuze behandeling$​​​​​. Het is echter niet mogelijk om uit de resultaten de winst nader te bepalen volgens de plaats van de overbrugde coronaire letsels.
  • Bij patiënten met diabetes lijkt een bypass effectiever dan angioplastiek (met metalen of geneesmiddel-afgevend (drug-eluting) stent) voor een gecombineerd eindpunt ('all-cause'-mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct, CVA)$​​​.
  • Bij personen met  ≥ 75% stenose van 3 bloedvaten en een linker ventriculaire ejectiefractie van ≤ 35% (gemiddelde leeftijd 59-60 jaar) was het uitvoeren van een coronaire bypass gunstig naast de optimale medische behandeling$.

Percutane angioplastiek en stent

  • Een meta-analyse uit 2012 concludeerde dat het plaatsen van stents geen voordeel op lange termijn (meer dan 4 jaar) zou geven ten opzichte van medicamenteuze behandelingen wat betreft mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct, niet-geplande revascularisatie en angorklachten$​​​​​​​​​​​.
  • Een follow-up over ruim 15 jaar van een aanvankelijke RCT (COURAGE-studie) kon geen nut aantonen om percutane angioplastiek toe te voegen aan een medicamenteuze behandeling in geval van stabiele angor$​​​​​​.
  • Een observationele studie over een gemiddelde follow-up van 2,9 jaar laat geen voordeel zien van angioplastiek met everolimus-afgevende stent ten opzichte van coronaire bypass wat mortaliteit betreft, er is een groter risico op myocardinfarct (in geval van onvolledige revascularisatie) en op heringreep, en een lager risico op optreden van een CVA$​​​​​​.
  • Bij patiënten met diabetes lijkt een bypass effectiever dan angioplastiek (met metalen of drug-eluting stent) voor een gecombineerd eindpunt ('all-cause'-mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct, CVA)$​​​.

Niet geselecteerd

  • Twee meta-analyses$​​​​$​​​​ concluderen dat bij patiënten met stabiele angor en bewaarde hartfunctie de ACE-inhibitoren een "bescheiden" gunstig effect hebben op de mortaliteit en het aantal majeure cardiovasculaire events, vooral bij patiënten met een sterk verhoogd cardiovasculair risico$​​​​. Een systematische review bevestigt deze resultaten en voegt eraan toe dat er voor de combinatie van sartanen met een ACE-inhibitor nauwelijks bewijzen bestaan in deze indicatie$​​​​.
  • De analyse van de gegevens van een cohort van 20.909 niet-gehospitaliseerde patiënten, met stabiele angor en zonder voorafbestaand hartfalen, toont geen voordeel van de combinatie ACE-inhibitoren/sartanen over 4 jaar follow-up voor de preventie van cardiovasculaire mortaliteit, myocardinfarct of CVA$​​​​.
  • Een meta-analyse van RCT's gepubliceerd in 2017$ toont een voordeel ten opzichte van placebo van renine-angiotensine remmers bij patiënten met een stabiele coronaire hartziekte zonder hartfalen; er wordt geen voordeel waargenomen versus actieve comparator (vaak een antihypertensivum); het is waarschijnlijk het antihypertensieve effect dat de winst oplevert$.
  • Naargelang de verschillende praktijkrichtlijnen worden de ACE-inhibitoren al dan niet aanbevolen. Bijkomende aandoeningen (diabetes$​​​​, hypertensie, verlaagde ejectiefractie, chronisch nierlijden) zijn argumenten om een ACE-inhibitor te gebruiken$​​​​$​​​​.
  • Gezien de onzekerheid over een reëel (klein) voordeel selecteren we geen ACE-inhibitor of sartaan in deze specifieke indicatie voor een oudere populatie patiënten die vaak al meerdere geneesmiddelen neemt.

Molsidomine per os wordt in België zeer veel gebruikt, maar is tot op heden te weinig onderzocht. Het heeft mogelijk dezelfde eigenschappen als de nitraten, maar vanuit het oogpunt van rationeel voorschrijven zijn er onvoldoende argumenten om dit product te selecteren$​​.

De onduidelijkheid over de reële klinische werkzaamheid, de hoge frequentie van ongewenste effecten (bv. visusstoornissen) en het risico op interacties maken dat er voor ivabradine slechts een beperkte plaats is in de behandeling van stabiele angor$​​​​​​​$​​​​​​​, uitsluitend in combinatie met een ß-blokker of een calciumantagonist$​​​​​​​.
Op grond van de vaststelling van een verhoogd risico op cardiovasculair overlijden of niet-fataal coronair incident in de preliminaire resultaten van een studie$​​​​​​​ heeft het EMA beslist dit middel opnieuw te beoordelen$​​​​​​​.
Een meta-analyse wijst eveneens op verhoogd risico op optreden van VKF met ivabradine$​​.
Ivabradine wordt niet meer terugbetaald voor nieuwe patiënten. Ivabradine wordt niet geselecteerd.

Feedback