Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Hartfalen met gedaalde ejectiefractie

Literatuur geraadpleegd tot: 30/06/2017

  • Een echocardiografisch onderzoek maakt een onderscheid mogelijk tussen hartfalen met gedaalde ejectiefractie en hartfalen met bewaarde ejectiefractie.
  • Men neemt aan dat de niet-medicamenteuze maatregelen (zout- en vochtbeperking) dezelfde moeten zijn bij beide vormen van hartfalen. Een revalidatieprogramma op basis van fysieke activiteit verbetert de levenskwaliteit.
  • In geval van hartfalen met gedaalde ejectiefractie:
    • Er wordt een ACE-inhibitor voorgeschreven (enalapril), met controle van de nierfunctie en de kaliëmie, die progressief verhoogd wordt tot de optimale dosis.
    • Bij intolerantie voor ACE-inhibitoren (hoest) kan een sartaan (candesartan of valsartan) worden voorgeschreven.
    • De combinatie van een ACE-inhibitor en een sartaan wordt niet aanbevolen.
    • Een β-blokker (carvedilol) kan worden toegevoegd na stabilisatie van de dosis van de ACE-inhibitor; in een lage dosis opstarten en progressief verhogen.
    • Bij symptomen (dyspneu, oedeem), toevoegen van een thiazidediureticum (chloortalidon), of van een lisdiureticum (furosemide) in geval van nierinsufficiëntie.
    • Bij onvoldoende verbetering met de vorige behandelingen en in afwezigheid van nierinsufficiëntie, spironolacton toevoegen.
    • Bij onvoldoende verbetering met de vorige behandelingen, eventueel digoxine toevoegen.
    • Een nauwgezette opvolging van het gewicht is bijzonder belangrijk.

Behandeling

Geselecteerd

Werkzaamheid

  • De toediening van een ACE-inhibitor bij hartfalen doet de mortaliteit en de morbiditeit dalen, ongeacht de graad van ernst van het hartfalen$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Een ACE-inhibitor is de medicamenteuze basisbehandeling voor bewezen hartfalen$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Er zijn echter geen studies die de morbi- en/of mortaliteitsrisico’s evalueren bij ouderen (75+).
  • Vergeleken met de aanbevolen dosis ziet men bij een verlaagde dosis (<50% van de aanbevolen dosis) een toegenomen risico op hospitalisatie en mortaliteit ten gevolge van hartfalen$​.
  • Enalapril, captopril, lisinopril en ramipril zijn onderzocht bij personen met hartfalen, zonder evidentie van onderling verschil in werkzaamheid$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​.

Praktische modaliteiten

  • Een behandeling met een ACE-inhibitor wordt in lage dosis gestart en langzaam progressief verhoogd, op geleide van de nierfunctie en de kaliëmie.
  • Een toename van het SCr (serumcreatinine) met ≥ 30% bij de start van een behandeling met een ACE-inhibitor verhoogt het risico op terminale nierinsufficiëntie, acuut myocardinfarct, hartfalen en overlijden$​.
  • Het gelijktijdig opstarten van een ACE-inhibitor en een diureticum (in het bijzonder een lisdiureticum) wordt doorgaans afgeraden omwille van het risico van hypotensie$​​​​​​​​​​​​​​. De Belgische aanbeveling voor goede praktijkvoering heeft hier echter geen bezwaar tegen voor zover men de nierfunctie en de kaliëmie controleert vóór het starten van de behandeling en één tot twee dagen erna$​​​​​​​​​​​​​​. 
  • In geval van dehydratatie (diarree, braken, hoge koorts, …) is het aangewezen de nierfunctie nauwlettend op te volgen en zo nodig de dosering van de ACE-inhibitor te verlagen of deze zelfs tijdelijk te stoppen vanwege het risico op ontstaan van acuut nierfalen. Hetzelfde geldt overigens voor de sartanen$​​​​​​​​​​​​​​.

Selectie
Enalapril wordt geselecteerd op basis van gebruiksgemak (toediening eenmaal daags) en prijs (goedkoopste beschikbare generiek).

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid

  • Van verschillende ß-blokkers werd aangetoond dat zij in langzaam opgebouwde dosis de morbiditeit en de mortaliteit bij hartfalen doen dalen bij patiënten die gestabiliseerd zijn met ACE-inhibitoren en niet overvuld zijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
  • Een meta-analyse van RCT's op basis van individuele gegevens$​​​​ bevestigt dat ß-blokkers de mortaliteit verlagen ten opzichte van placebo bij patiënten met hartfalen (70% in NYHA-klasse III/IV), ook bij een groep patiënten met een mediane leeftijd van 75 jaar.
  • Vergeleken met de aanbevolen dosis ziet men bij een verlaagde dosis (<50% van de aanbevolen dosis) een toegenomen risico op hospitalisatie en mortaliteit ten gevolge van hartfalen$​.
  • Enkel carvedilol, bisoprolol, metoprolol (met vertraagde vrijstelling) en nebivolol (specifiek bij ouderen) werden in deze indicatie onderzocht$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Van nebivolol is geen werkzaamheid aangetoond wat betreft verlaging van de mortaliteit, van metoprolol, carvedilol en bisoprolol wel$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Ook bij ouderen met hartfalen zijn β-blokkers doeltreffend gebleken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​; het is niet bewezen dat ze de mortaliteit verlagen bij patiënten met hartfalen die ook VKF$​​​​​​​ vertonen, maar ze blijven de eerste keuze behandeling om een hartritme van < 110 slagen/min te handhaven.
  • Een studie bij een Deense cohorte patiënten (gemiddelde leeftijd van 69,3j, 71 % mannen) met nieuw vastgesteld hartfalen met gedaalde ejectiefractie kon geen verschil in werkzaamheid aantonen tussen carvedilol en metoprololsuccinaat voor de preventie van mortaliteit$​​​​​​​​​​.

Praktische modaliteiten

  • Het opstarten van een β-blokker wordt aangeraden na stabilisatie van de klinische toestand met een ACE-inhibitor$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Een behandeling met een β-blokker wordt voorzichtig gestart, in lage dosis en traag opklimmend (trapsgewijs, om de 14 dagen).

Selectie
Carvedilol is de langst gebruikte β-blokker in deze indicatie, met de meest volledige klinische evaluatie, vooral bij ernstig hartfalen (NYHA-klasse IV)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Carvedilol wordt geselecteerd.

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid

  • Bij gebrek aan voldoende placebogecontroleerde langetermijnstudies is de werkzaamheid van diuretica op de morbiditeit en de mortaliteit niet gekend, in het bijzonder bij ouderen$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​.
  • Op basis van consensus is er een plaats voor symptomatisch behandelen van congestieverschijnselen en vochtretentie, steeds in combinatie met een basisbehandeling met bewezen effect op lange termijn$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​.
  • De praktijkrichtlijnen bevelen aan om bij voorkeur te starten met lisdiuretica in lage dosering omwille van hun groter effect op de natriurese en de diurese$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Er bestaat geen klinisch relevant verschil tussen de lisdiuretica onderling$​​​​​​​​​​​​​​.
  • Bij resistent oedeem kan men een thiazidediureticum toevoegen$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​.

Praktische modaliteiten

  • Bij ouderen moet men voorzichtig zijn met de heel potente lisdiuretica en kan in eerste instantie een thiazide overwogen worden.
  • Bij lichte symptomen van overvulling kan eveneens een thiazide verkozen worden$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Thiaziden zijn niet werkzaam bij patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (glomerulaire filtratiesnelheid < 40 ml/min/1,73 m²)$​​​​​​​​​​​​​​.
  • Een behandeling met diuretica dient in lage dosis te worden opgestart en vervolgens traag te worden opgetitreerd op geleide van de congestieverschijnselen, het gewicht en de ongewenste effecten. Het streefgewicht wordt individueel bepaald (compromis tussen volumevermindering en behoud van een adequate bloeddruk en glomerulaire filtratie).
  • Bij de opvolging van een patiënt met hartfalen is een regelmatige gewichtscontrole essentieel$​.

Selectie
Vanuit economisch standpunt opteren we voor chloortalidon als thiazide en furosemide als lisdiureticum.

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid

  • Het nut om een kaliumsparend diureticum toe te voegen is beperkt onderbouwd, behalve voor spironolacton in lage dosis dat voor significante winst zorgde op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij personen met matig tot ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV) en die reeds diuretica, ACE-inhibitoren en meestal ook digitalis kregen$​​​​​​$​​​​​​. In deze indicatie wordt het gebruik van spironolacton door de praktijkrichtlijnen aanbevolen$​​​​​​$​​​​​​$​​​​​​$​​​​​​$​​​​​​$​​​​​​. Volgens een meer recente meta-analyse is er ook beperkt bewijs van effect van een aldosteronantagonist op mortaliteit en hospitalisatie bij patiënten met mild tot matig hartfalen$​​​​​​.
  • Een andere aldosteronantagonist, eplerenon, bleek werkzaam bij patiënten met hartfalen en linkerventrikeldisfunctie na een myocardinfarct$​​​​​​. Een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie bij een zeer geselecteerde populatie (sterk gedaalde ejectiefractie, bijkomende cardiovasculaire risicofactoren) en milde klachten van hartfalen (NYHA-klasse II) werd voortijdig stopgezet omdat eplerenon een significant voordeel op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit toonde$​​​​​​.
  • Er bestaat geen directe vergelijking tussen eplerenon en spironolacton, maar op basis van de huidige literatuur en indirecte vergelijkingen, lijkt eplerenon niet superieur aan spironolacton$​​​​​​$​​​​​​. Bovendien is de kostprijs hoog (niet terugbetaald in België).

Praktische modaliteiten

  • Spironolacton en eplerenon mogen enkel worden opgestart bij personen met bewaarde nierfunctie en een normale kaliëmie. Strikte en regelmatige opvolging van deze parameters is dus noodzakelijk$​​​​​​.
  • Gezien het aanzienlijke risico op hyperkaliëmie bij patiënten die al een ACE-inhibitor (of een sartaan of een renine-inhibitor) krijgen en de impact van hyperkaliëmie op de morbiditeit en de mortaliteit, bevelen we momenteel enkel een aldosteronantagonist aan bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III of IV die reeds een ACE-inhibitor en een β-blokker krijgen en die tevens een bewaarde nierfunctie hebben$​​​​​​.

Selectie
Spironolacton wordt geselecteerd.

Geselecteerde geneesmiddelen

Te overwegen

De auteurs van een Cochrane-review concluderen in 2014 dat revalidatie op basis van een fysiek oefenprogramma geen (gunstige noch ongunstige) invloed heeft op de 'all-cause'-mortaliteit op korte termijn (tot 12 maanden follow-up), maar het aantal hospitalisaties vermindert en de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit aanzienlijk verbetert$​​​​.

De meeste praktijkrichtlijnen raden aan fysieke activiteit aan te moedigen bij alle patiënten met hartfalen, bij voorkeur in het kader van een gestructureerd en gesuperviseerd oefenprogramma. Bij rusthuisbewoners (en ouderen in het algemeen) kan dit voor problemen zorgen$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​.

Een literatuuroverzicht bij ouderen met hartfalen (gemiddelde leeftijd van 70 tot 81 jaar naargelang de studies) toont geen voordeel van fysieke activiteit op het vlak van mortaliteit en hospitalisaties, maar wel op het vlak van algemene levenskwaliteit$​​​​.

Zout- en vochtbeperking worden aanbevolen ondanks gebrek aan gegevens over harde klinische eindpunten$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​.

$

Verschillende studies hebben de werkzaamheid van angiotensine II-receptorantagonisten (alias sartanen) ten opzichte van placebo aangetoond in de behandeling van hartfalen$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.

Een review van de Cochrane Collaboration toont niettemin aan dat sartanen ten opzichte van placebo, en in tegenstelling tot de ACE-inhibitoren, geen effect hebben op de vermindering van de totale mortaliteit en de algemene frequentie van hospitalisaties bij patiënten met hartfalen en al dan niet bewaarde ejectiefractie$​​​​​​​​​​​.

Bij patiënten met hartfalen en hypertensie die slecht onder controle kan worden gehouden met een ACE-inhibitor en een ß-blokker, verhoogt de toevoeging van olmesartan het risico op 'all-cause'-mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA of hospitalisatie wegens hartfalen$​​​.

Sartanen kunnen hoogstens een alternatief zijn bij patiënten die geen ACE-inhibitoren verdragen omwille van hoest (maar niet angio-oedeem)$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​.

Geen enkel sartaan wordt dus geselecteerd voor een eerstelijnsbehandeling. Candesartan en valsartan zijn het best onderzocht in deze indicatie en kunnen in de tweede lijn worden gebruikt (intolerantie voor ACE-inhibitoren, ...).

Werkzaamheid

  • Een meta-analyse van de observationele studies en RCT's die de werkzaamheid van digoxine versus placebo of geen behandeling onderzochten, concludeert tot de afwezigheid van effect op sterfte en tot een verminderde frequentie van ziekenhuisopnames; voor de 7 geïncludeerde RCT's, die alle betrekking hadden op patiënten met hartfalen, is er geen significant verschil tussen digoxine en placebo op het vlak van mortaliteit$​​​​​​.
  • ​Een cohortstudie met paarsgewijze koppeling volgens propensity score toont aan dat het opstarten van een behandeling met digoxine in geval van hospitalisatie wegens hartfalen de 'all-cause'- heropnames over een periode van 30 dagen zou verminderen (niet bevestigd in sensitiviteitsanalyse), en over een periode van 12 maanden verminderen de heropnames door alle oorzaken en wegens hartfalen, evenals de mortaliteit. Dit gunstige effect wordt vastgesteld bij een gedaalde ejectiefractie (< 45%), maar niet bij een bewaarde ejectiefractie (≥  45%)$​​.

Veiligheid

  • Het beperkte voordeel van digoxine moet worden afgewogen tegen de frequent voorkomende ongewenste effecten, zoals digitalisintoxicatie, vooral bij ouderen, en ritmestoornissen in geval van gelijktijdig gebruik van thiaziden of lisdiuretica (hypokaliëmie).

Aanbevelingen

  • In de praktijkrichtlijnen wordt digoxine nog aangeraden bij patiënten met hartfalen die blijvende symptomen vertonen ondanks een behandeling met een ACE-inhibitor (of sartaan), ß-blokker en diureticum$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Een digoxinemie tussen 0,5 µg/l en 0,8 µg/l wordt aanbevolen$​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Geselecteerde geneesmiddelen

Niet geselecteerd

In een RCT blijkt ivabradine werkzamer dan een placebo voor een gecombineerd eindpunt, maar door de methodologie van de studie is het niet mogelijk een definitief besluit te trekken$​​​​$​​​​. Op basis van de huidige gegevens is er nauwelijks plaats voor dit geneesmiddel in de behandeling van hartfalen$​​​​.

Aliskiren is een directe renine-inhibitor.

  • Uit een RCT blijkt dat het toevoegen van aliskiren aan een referentiebehandeling voor hartfalen niet leidt tot een daling van de cardiovasculaire mortaliteit, noch van de heropnames voor hartfalen bij patiënten eerder gehospitaliseerd voor hartfalen$​​​​​​​​.
  • Een RCT bij meer dan 7000 patiënten (gemiddelde leeftijd 63 jaar) met hartfalen (NYHA-klasse II tot IV) en met ejectiefractie ≤ 35% toont aan dat het toevoegen van aliskiren aan enalapril geen winst oplevert, maar wel meer ongewenste effecten veroorzaakt. Uit de RCT blijkt ook de afwezigheid van non-inferioriteit van aliskiren versus enalapril$.

Conclusie

Wij selecteren aliskiren niet voor de behandeling van hartfalen gezien de non-inferioriteit versus enalapril niet werd aangetoond (meer falen van therapie) en het gebrek aan winst indien toegevoegd aan enalapril.

Wij hebben geen bewijzen over het nut van co-enzyme Q10 bij hartfalen$​​​​​.

Een RCT, die voortijdig werd stopgezet, wijst op de superioriteit van de combinatie van sacubitril (neprilysineremmer) + valsartan versus enalapril alleen bij patiënten met hartfalen (< 75 jaar, hypergeselecteerd) voor de verlaging van mortaliteit en hospitalisaties$. Op grond van deze enige studie hebben verschillende klinische praktijkrichtlijnen deze nieuwe combinatie meteen in hun behandelingsaanbevelingen opgenomen$$$$.

Bronnen onafhankelijk van de farmaceutische industrie$$ benadrukken:

  • de zeer strikte selectie van de geïncludeerde patiënten: NYHA-klasse II of III, ejectiefractie < 35%, patiënten nemen vaak een bètablokker, de dosis van enalapril is vaak lager dan de aanbevolen dosis, de resultaten zijn niet-significante voor de subgroep van 74 plussers, voor de West-Europese patiënten en voor patiënten uit NYHA-klasse III of IV.
  • de talrijke potentiële interacties en een, slecht bestudeerd, verhoogd risico op angio-oedeem ten opzichte van een sartaan alleen.

Conclusie

Bij gebrek aan betrouwbare gegevens over werkzaamheid en veiligheid bij ouderen vanaf 74 jaar selecteren wij deze combinatie niet.

Te vermijden

Het gebruik van geneesmiddelen die zoutretentie veroorzaken (zoals NSAID's) wordt afgeraden$​​​$​​​. 

De inname van geneesmiddelen die veel natrium bevatten (onder meer bruispreparaten) moet vermeden worden, omdat dit gebruik in verband wordt gebracht met een hogere incidentie van cardiovasculaire events$​​​. 
Het BCFI heeft een lijst gepubliceerd met de hoeveelheid natrium in de geneesmiddelen.

Uit een review van de Cochrane Collaboration, gepubliceerd in 2012, blijkt dat de combinatie sartaan + ACE-inhibitor geen enkel voordeel heeft op de mortaliteit en hospitalisaties (totaal aantal)$​​​​.

Deze combinatie veroorzaakt ook meer ongewenste effecten$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​.

De combinatie van een sartaan (of een directe renine-inhibitor, aliskiren) met een ACE-inhibitor wordt niet aanbevolen, vooral niet bij patiënten met (diabetische) nefropathie (verhoogd risico op ongewenste effecten, o.a. nierinsufficiëntie)$​​​​.

De American Heart Association heeft in 2016 een lijst gepubliceerd met geneesmiddelen die hartfalen kunnen veroorzaken of verergeren door verschillende (al dan niet aangetoonde) mechanismen$:

Voor volgende geneesmiddelen is dit risico wel degelijk bewezen:

  • thiazolidinediones (glitazones)
  • dronedaron
  • verschillende geneesmiddelen tegen kanker: anthracyclines, bevacizumab, lapatinib, trastuzumab, anazgrelide, cilostazol
  • citalopram
  • antiparkinsonmiddelen: pergolide en pramipexol
  • eetlustremmers
  • geneesmiddelen tegen pulmonale hypertensie: bosentan en epoprostenol
  • TNF-alfa-remmers

De klinische praktijkrichtlijn van SIGN$ vermeldt eveneens een lange lijst met geneesmiddelen die te vermijden zijn bij hartfalen.

Feedback