Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Peptisch ulcus

Literatuur geraadpleegd tot: 31/03/2017

  • H. pylori is meestal aantoonbaar. De eradicatiebehandeling is een tripletherapie (amoxicilline, clarithromycine en omeprazol) die meestal doeltreffend is. Verdere behandeling met een PPI (omeprazol) gedurende minstens 4 weken volstaat.
  • Een ulcus als gevolg van een behandeling met een NSAID wordt best behandeld met een PPI (omeprazol).
  • Tijdens een behandeling met NSAID’s is gelijktijdig gebruik van een PPI of een H2-antihistaminicum als maagbeschermer aanbevolen. Omeprazol en ranitidine worden geselecteerd.

Behandeling

Geselecteerd

Helicobacter pylori is vaak aanwezig of verantwoordelijk bij peptisch ulcus en dient steeds opgespoord te worden. Eradicatie van deze kiem verhoogt de kans op snelle genezing van het ulcus. Daarnaast is er ook een significante daling van de kans op recidief$​​​​.

In afwachting van de resultaten van de biopsie wordt steeds een behandeling met protonpompinhibitoren gestart. 
In de praktijk wordt gewacht op het resultaat van de biopten alvorens een antibiotische behandeling te starten. Het blind starten van antibiotica bij elk duodenumulcus houdt een risico van ongewenste effecten in die, hoewel zeldzaam, toch ernstig kunnen zijn, zeker bij ouderen.

Selectie
Vermits alle protonpompinhibitoren even effectief blijken, draagt omeprazol omwille van economische overwegingen (goedkoopste bij vergelijken van equivalente doses) en ervaring de voorkeur weg$​​​​​. De standaarddosis voor de behandeling van maagulcus is 20mg omeprazol, 40mg pantoprazol en 30mg lansoprazol.

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid
Bij afwezigheid van Helicobacter pylori is bij elk peptisch ulcus een behandeling met een protonpompinhibitor aangewezen.

  • Voor een duodenumulcus volstaat een behandeling van 4 weken met 20 mg omeprazol per dag om een bijna 100% genezing te bereiken$​​​​​​.
  • Bij een maagulcus is het genezingspercentage lager (70 tot 90%) voor dezelfde behandelingsduur$​​​​​​. Bij maagulcus wordt in vergelijking met duodenumulcus de behandeling met de protonpompinhibitor dikwijls nog een tweetal weken verder gezet, wat de genezingskansen doet verhogen.

Selectie
Vermits alle protonpompinhibitoren even effectief blijken, draagt omeprazol omwille van economische overwegingen (goedkoopste bij vergelijken van equivalente doses) en ervaring de voorkeur weg$​​​​​​. De standaarddosis voor de behandeling van maagulcus is 20mg omeprazol, 40mg pantoprazol en 30mg lansoprazol.

Geselecteerde geneesmiddelen

  • Er is bewijs dat eradicatietherapie van H.pylori een effectieve behandeling is van een aan H.pylori geassocieerd peprisch ulcus, in vergelijking met enkel een ulcushelende behandeling$​​​​​​​.
  • De eradicatie van H. pylori gebeurt doorgaans met een tripletherapie: gedurende 1 week een combinatie van amoxicilline (2 maal 1 g per dag), clarithromycine (2 maal 500 mg per dag) en een PPI (omeprazol ) aan standaarddosis$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Er is geen duidelijk bewijs geleverd dat PPI’s aan een dubbele dosis moeten worden gegeven tijdens de eradicatiebehandeling van H. pylori$​​​​​​​​​​​​​​​​​​, maar de NICE-richtlijn (en alle andere) spreekt van ‘full-dose’ protonpompinhibitor, wat bij omeprazol 2 x 20mg/dag inhoudt, voor pantoprazol 2 x 40 mg/dag en lansoprazol 2 x 30 mg/dag$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Er zijn argumenten om de gebruikelijke behandeling van 7 dagen uit te breiden tot 10 à 14 dagen omdat de kans op eradicatie hierdoor zou vergroten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Wij staan niet achter deze argumenten en bevelen een behandeling van 7 dagen aan.
  • Bij allergie aan amoxicilline kan metronidazol (2 maal 500 mg per dag) als alternatief dienen$​​​​​​​​​​​.
  • Andere schema’s voor eradicatie (met een andere duur, andere of meer antibiotica, al dan niet met of sequentiële behandeling, of met toevoeging van bismut of een probioticum) zijn ook werkzaam$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​maar met het hier voorgestelde schema bestaat de langste en meest uitgebreide ervaring$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  Indien een tweede eradicatiekuur nodig mocht zijn, kan naar de onderzochte alternatieve behandelingsschema's worden gekeken$​​​​​​​​. Er wordt een toenemende resistentie aan clarithromycine en metronidazol vastgesteld$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Er is een verband aangetoond tussen deze toenemende resistentie en de mate van het antibioticagebruik in het algemeen$​. Kennis van het resistentiepatroon (vooral t.o.v. clarithromycine ) is belangrijk om een correcte therapie op te starten. De huidige resistentie voor clarithromycine en voor metronidazol in België is echter niet gekend. De laatste cijfers dateren van 2010:  volgens experten tussen 11 en 18% voor clarithromycine $​​​​​​​​​​​​​​​​​​ en ruim 30% voor metronidazol$​​​​​​​​​​​​​​​​.  Een korte quadriple concomitante therapie (d.i. 5 dagen PPI + amoxicilline 2 x 1 g/dag + clarithromycine 2 x 500 mg/dag + metronidazol 2 X 500 mg/dag) lijkt een verdedigbare alternatieve behandeling$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.

Geselecteerde geneesmiddelen

Bij optreden van een ulcus uitgelokt door het gebruik van NSAID’s, wordt het NSAID zo mogelijk gestopt en wordt een behandeling met een PPI ingesteld voor 1 maand.

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid
Over het algemeen worden PPI’s (of H2-antihistaminica) gebruikt bij de behandeling van ulcera die door het gebruik van NSAID’s zijn uitgelokt.

  • Bij patiënten die om een belangrijke reden de behandeling met NSAID’s niet mogen stoppen gaf in één onderzoek een behandeling met een PPI (esomeprazol) sneller genezing dan een H2-antihistaminicum (ranitidine) maar na 8 weken is er geen statistisch significant verschijnsel meer aantoonbaar tussen beide behandelingen$​​​​​​​​.
  • PPI’s worden wel aanzien als de meest effectieve middelen inzake het reduceren van het risico op gastro-intestinale bloedingen bij gebruik van NSAID’s$​​​​​​​​.
  • Anderzijds is er geen bewijs geleverd dat wanneer een NSAID als absoluut noodzakelijk wordt beschouwd, het zinvol is om een PPI of ander ulcusbestrijdend middel te associëren bij personen zonder verhoogd risico op ernstige gastro-intestinale ongewenste effecten$​​​​​​​​. 65-plussers horen wél bij de risicogroep. 
  • Ook laaggedoseerd acetylsalicylzuur kan een peptisch ulcus uitlokken. Indien dit anti-aggregans toch moet worden ingenomen is een blijvende protectieve therapie met een PPI aangewezen$​​​​​​​​.

Selectie

  • Vermits alle protonpompinhibitoren even effectief blijken, draagt omeprazol omwille van economische overwegingen (goedkoopste bij vergelijken van equivalente doses) en ervaring de de voorkeur weg$​​​​​​​​.
  • Van alle in België beschikbare H2-antihistaminica is de werkzaamheid aangetoond. De keuze valt op ranitidine gezien de zeer lange ervaring, de geringe kans op medicamenteuze interacties en de gunstige prijs.

Geselecteerde geneesmiddelen

Te overwegen

Werkzaamheid

  • Bij patiënten met een voorgeschiedenis van NSAID-gerelateerde bloedingen lijken COXIB's (selectieve inhibitoren van cyclo-oxygenase 2) alleen even werkzaam als de associatie van een klassiek NSAID met een PPI. Toch blijft de frequentie van optreden van een nieuwe bloeding relatief hoog met beide keuzes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De associatie van een PPI met een niet-selectief NSAID zou het risico op optreden van dyspepsie verlagen vergeleken met het gebruik van COXIB's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Conclusies uit literatuursynthese$​​​​​​​​​​​​​​​ :
    • ​Er is een gebrek aan bewijs dat de H2 antihistaminica versus placebo een gunstig effect hebben op de preventie van de gastrointestinale complicaties ten gevolge van gebruik van een NSAID.
    • Er is een gebrek aan bewijs dat een PPI versus placebo een gunstig effect heeft op de preventie van gastrointestinale complicaties ten gevolge van gebruik van NSAID's.  De werkzaamheid van PPI's voor dit criterium is superieur aan die van de H2 antihistaminica. Er is echter geen vergelijking met misoprostol (de werkzaamheid van misoprostol is bewezen superieur aan die van placebo wat preventie van gastrointestinale complicaties en symptomatische ulcera betreft, dit middel heeft echter een ongunstige risico-batenverhouding wegens ongewenste effecten)

Veiligheid 
Aan het langdurig gebruik van PPI’s zijn mogelijk nadelen verbonden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voorzichtigheid in gebruik van PPI’s is dus geboden, zowel wat duur als dosis betreft.

  • Langdurig gebruik van PPI’s wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op osteoporotische fracturen. De gegevens hierover zijn tegenstrijdig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, maar er zijn toch meer aanwijzingen voor een verhoogd risico, onder meer een lichte verhoging van het risico op heupfractuur bij postmenopauzale vrouwen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, net als een risicoverhoging op fracturen in het algemeen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Ook wordt PPI-gebruik, zoals overmatig gebruik van antibiotica, in verband gebracht met Clostridium difficile infecties$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Gebruik van PPI’s zou, bij kwetsbare ouderen in het bijzonder, een verhoogd risico op (streptokokken)pneumonie geven; de gegevens hieromtrent zijn echter niet eenduidig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Langdurig gebruik van PPI’s zou ook ernstige, symptomatische hypomagnesiëmie kunnen veroorzaken, een belangrijk gegeven voor personen die gelijktijdig digoxine en/of diuretica gebruiken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Langdurig (2 jaar of langer) gebruik van zuurremmers (zowel PPI´s als H2-antihistaminica) zou vitamine B12-deficiëntie kunnen uitlokken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Men dient tevens alert te zijn voor het mogelijke optreden van chronisch nierlijden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​dat kan leiden tot terminaal nierlijden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Bij ouderen werd een verhoogd risico voor acute interstitiële nefritis vastgesteld (binnen de eerste 4 maanden van inname)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Er is geen bewijs dat langdurig gebruik van PPI's atrofische gastritis of intestinale metaplasie zou kunnen uitlokken of versnellen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Richtlijnen

  • De RIZIV consensus$​​​ concludeert dat de toevoeging van een PPI aan een behandeling met een niet-selectief NSAID aangewezen is bij patiënten met een matig risico. Dit zijn patiënten met één van volgende risicofactoren of een hoge leeftijd en zeker indien ze twee van volgende risicofactoren vertonen : 
    • ​​leeftijd : vanaf 55 - 60 jaar
    • voorgeschiedenis van een ulcus of een ulcuscomplicatie
    • belangrijke comorbiditeit (voornamelijk cardiovasculair)
    • aanwezigheid van Helicobacter Pylori in de maag
    • gelijktijdig gebruik van orale anticoagulatia, corticosteroïden, acetylsalicylzuur of SSRI's
  • De NHG-standaard$​​​adviseert omeprazol (1dd 20mg (maar pantoprazol 1dd 40mg bij inname van clopidogrel) in combinatie met een niet-selectief NSAID bij : 
    • ​leeftijd van 70 jaar of hoger of
    • een ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis ongeacht de leeftijd
    • aanwezigheid van minimum 2 van volgende factoren
      • leeftijd tussen 60 en 70 jaar
      • ernstig invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
      • hoge dosering van een niet-selectief NSAID
      • gelijktijdig gebruik van een vitamine K-antagonist, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, acetylsalicylzuur (als antiaggregans), corticosteroïden, SSRI's, venlafaxine, duloxétine, trazodon of spironolacton
  • NICE$​​​​​​​​​​​​​​​ adviseert om een PPI toe te voegen bij elke behandeling met een NSAID (selectief of niet-selectief!) voor arthrose, rheumatoïde arthritis en bij personen boven de 45 jaar die een NSAID nemen voor lage rugpijn. NICE baseert zich op farmaco-economische argumenten mede omwille van de lage kostprijs van de PPI’s.

Conclusie

  • De systematische associatie van een protonpompinhibitor met een (al dan niet selectief) NSAID bij ouderen die een behandeling met een NSAID moeten krijgen, is een verdedigbare optie op basis van farmaco-economische evaluaties$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Het is niet bewezen (er zijn hierover geen RCT’s) dat het toevoegen van een PPI aan een NSAID ulcus-complicaties kan voorkomen (perforaties, bloedingen)$​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Het is belangrijk om het NSAID zo laag mogelijk te doseren en de duur van de behandeling zo beperkt mogelijk te houden.
  • Het associëren van omeprazol aan een behandeling met NSAID is te overwegen bij gebruik bij ouderen.

Feedback