Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Dyspepsie

Literatuur geraadpleegd tot: 31/03/2017

  • Hiermee wordt meestal functionele dyspepsie bedoeld.
  • Bij ouderen is een medicamenteuze oorzaak niet zeldzaam. Stoppen van oorzakelijke medicatie is dan ook de eerste niet-medicamenteuze behandeling.
  • Maagzuursecretie-inhiberende middelen (H2-antihistaminica en PPI’s) hebben een aangetoonde werkzaamheid en kunnen overwogen worden. Voorzichtigheid is geboden bij het starten van een (mogelijk langdurige) symptomatische behandeling van onschuldige klachten. PPI's zijn niet geregistreerd voor de behandeling van dyspepsie.

Behandeling

Geselecteerd

  • Het probleem wordt best benaderd uitgaande vanuit een grondige medicatie-anamnese. Bij ouderen is medicatiegebruik, zowel op lange als korte termijn, een belangrijke oorzakelijke factor$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Indien het vermoeden bestaat dat geneesmiddelen de oorzaak van dyspepsie zijn, wordt de toediening ervan gestopt, onderbroken of wordt de dosis verminderd.
  • Belangrijkste mogelijke veroorzakers bij de oudere populatie zijn alle steroïdale en niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (acetylsalicylzuur inbegrepen, ook aan lage, “zogenaamde cardioprotectieve” dosis), β-blokkers, digoxine, calciumantagonisten, theofylline, sommige antibiotica, ijzer en bisfosfonaten$​​​.

In de meeste publicaties over de aanpak van dyspepsie wordt, op basis van expert’s opinion, een gastroscopie aanbevolen bij alle personen vanaf 50 jaar met nieuw opgetreden, persisterende dyspepsieklachten of bij iedereen met alarmerende symptomen$​​​​​$​​​​​$​​​​​. Alarmsymptomen voor maligniteit zijn: gewichtsverlies (> 10% van het lichaamsgewicht), dysfagie, pijnlijk of moeilijk slikken, persisterend braken, voorgeschiedenis van peptisch ulcus, bloedverlies (haematemesis en melaena) en anemie$​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Het de novo optreden van dyspepsieklachten bij een persoon ouder dan 55 jaar is op zich een alarmsymptoom$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Een literatuuroverzicht leert echter dat alarmsymptomen slechts een geringe waarde hebben in het voorspellen van de aanwezigheid van een gastro-intestinale maligniteit$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De beslissing om een endoscopie te laten uitvoeren moet genomen worden in functie van de levenskwaliteit en -verwachting.

Te overwegen

  • Het nut van aanpassen van de levensstijl (alcohol- en rookstop, verminderen koffieconsumptie) is niet aangetoond$​​​​​​​​​​​​. 
  • Psychotherapie (cognitieve therapie, hypnotherapie, relaxatietherapie, ...) lijkt een gunstige effect te hebben op de klachten$​. Indien psychische problemen een oorzaak zijn van functionele dyspepsie kan psychotherapie aanzien worden als een oorzakelijke behandeling$​​​​​. 
  • Het zal er vaak op aankomen de patiënt gerust te stellen$​​​​​​​​. 

H2-antihistaminica zijn werkzamer dan placebo bij functionele dyspepsie. Dit geldt vooral indien reflux aanwezig is$​​​​​​​​​. Uit onderzoek blijkt dat omeprazol werkzamer is dan ranitidine gedurende de eerste 4 weken van de behandeling, maar dat na 6 maanden behandeling het effect van beide middelen vergelijkbaar is$​​​​​​​​​. H2-antihistaminica zijn voor deze indicatie niet geregistreerd in België.

Van ranitidine is de werkzaamheid aangetoond en het middel heeft weinig geneesmiddeleninteracties$​​​​​​​​​.

Stoppen met een H2-antihistaminicum kan een "rebound" zuurreflux veroorzaken$.

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid
PPI’s zijn werkzamer dan placebo bij functionele dyspepsie. Dit geldt vooral indien pyrosisklachten op de voorgrond staan$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
PPI’s zijn voor deze indicatie niet geregistreerd in België.

  • Indien de klachten onder controle zijn, probeert men de dosis te verminderen om eventueel de behandeling te stoppen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Stoppen met een PPI-behandeling kan een “rebound” zuurreflux veroorzaken . Dit fenomeen kan een blijvend gebruik in de hand werken, terwijl de oorspronkelijke indicatie niet meer aanwezig is$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De klinische impact van rebound hypersecretie van zuur is onduidelijk$​​​​​​​​​​​​. Deze rebound reflux verbetert vaak binnen enige dagen vanzelf$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. PPI’s horen bij de geneesmiddelen die na het geregeld uitvoeren van een medicatiereview het vaakst stopgezet worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De beste methode om te stoppen is de geleidelijke afbouw$​​​​​​​​​​​​.
  • De zgn. “on demand” methode waarbij op geleide van de aan- of afwezigheid van symptomen de behandeling wordt aangepast, is ook bij oudere personen mogelijk. Bij dyspepsie is daar geen enkel bezwaar tegen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, vermits het om een louter symptomatische behandeling gaat$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid
Aan langdurig gebruik van PPI’s zijn mogelijk nadelen verbonden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voorzichtigheid in gebruik van PPI’s, zowel wat duur als dosis betreft, is geboden.

  • Langdurig gebruik van PPI’s wordt in verband gebracht met een verhoogd risico van osteoporotische fracturen. De gegevens hierover zijn tegenstrijdig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ maar er zijn toch meer aanwijzingen voor een verhoogd risico bv. dat langdurig gebruik van PPI’s het risico op heupfractuur bij postmenopauzale vrouwen wat kan verhogen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, net als het risico op fracturen in het algemeen. Een meta-analyse bevestigt dit verhoogde risico ( relatieve risicostijging van ongeveer 30%, zelfs bij een behandelperiode van minder dan 1 jaar)$​​​.
  • Ook wordt PPI-gebruik, naast het overgebruik van antibiotica, in verband gebracht met C. difficile infecties$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
  • Gebruik van PPI’s zou, bij kwetsbare ouderen in het bijzonder, een verhoogd risico van (streptokokken) pneumonie inhouden; de gegevens hieromtrent zijn echter niet eenduidig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Langdurig gebruik van PPI’s zou ook ernstige, symptomatische hypomagnesiëmie kunnen veroorzaken, een belangrijk gegeven voor personen die gelijktijdig digoxine en/of diuretica gebruiken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Langdurig (2 jaar of langer) gebruik van zuurremmers (zowel PPI´s als H2-antihistaminica) zou uitzonderlijk vitamine B12-deficiëntie kunnen uitlokken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Er wordt tevens gewaarschuwd voor het optreden van chronisch nierlijden$​​​​​​​​​​​​ dat mogelijk kan leiden tot terminaal nierlijden$​​​​​​​​​​​​. Bij ouderen werd een verhoogd risico voor acute interstitiële nefritis vastgesteld (binnen de eerste 4 maanden van inname)$​​​​​​​​​​​​.
  • Er is geen bewijs dat langdurig gebruik van PPI's atrofische gastritis of intestinale metaplasie zou kunnen uitlokken of versnellen$​​​​​​​​​​​​.

Interacties

  • Voor de theoretisch mogelijke interactie tussen PPI’s en clopidogrel, waarbij de werkzaamheid van het laatste middel verminderd zou worden en het risico op cardiovasculaire eindpunten zou kunnen toenemen, is er geen evidentie dat deze interactie klinisch significante gevolgen heeft$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Het respecteren van een interval van ongeveer 12 uur tussen de inname van een PPI en clopidogrel is voorzichtigheidshalve aan te raden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ maar bewijs hiervoor is er niet$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Omeprazol, esomeprazol en lansoprazol zijn inhibitoren van CYP2C19 met een mogelijkheid van interacties met geneesmiddelen die eveneens substraat zijn van dit iso-enzym van cytochroom P450$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Het klinisch belang hiervan is onduidelijk.

Conclusie
De PPI's zijn werkzamer dan placebo bij functionele dyspepsie. Ze zijn niet voor deze indicatie geregistreerd en worden hier dan ook niet voor terugbetaald. Binnen de PPI's is de meeste ervaring opgedaan met omeprazol. Ook vanuit economisch standpunt verkiezen we omeprazol. Een dosis van 10 mg omeprazol is equivalent aan 20 mg pantoprazol, 20 mg esomeprazol en 15 mg lansoprazol$​​$​​.

Geselecteerde geneesmiddelen

  • Een NHG-Standaard vermeldt het gebruik van antacida omdat ze vaak symptoomverlichting geven, vooral indien er zure reflux is$​​. Een Cochrane review besluit echter dat antacida (en ook sucralfaat) niet werkzamer zijn dan placebo bij functionele dyspepsie$​​.
  • Langdurig gebruik wordt hoe dan ook afgeraden.
  • Het combineren van antacida met alginezuur biedt geen meerwaarde t.o.v. een antacidum alleen$​​.

  • De prevalentie van Helicobacter pylori is hoger bij personen met maagklachten dan van de gewone populatie$​​​​​​​​​​​​​​​​. Er is bij de westerse bevolking in het algemeen een afname in de prevalentie van H. pylori$​​​
  • Observationeel onderzoek leert dat 5% van de gevallen van dyspepsie in verband kunnen gebracht worden met de aanwezigheid van H.pylori$​​​​​​​​​. Er zijn geen overtuigende argumenten om systematische screening naar (en eventuele eradicatie van H. pylori) in te stellen bij alle patiënten met functionele dyspepsie$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​, tenzij bij recidiverende symptomen ondanks een symptomatische behandeling$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. Ook dan is de winst eerder bescheiden$​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • De auteurs van het HEROES-onderzoek spreken van een statistisch significant voordeel van eradicatie van H. pylori versus niet eradiceren, bij een relatief jonge populatie$​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Experten verzameld in de Kyoto Global Consensus Meeting stellen voor om van H.pylori-geassocieerde dyspepsie een afzonderlijke entiteit te maken$​​​​​​​​​.

Conclusie 

Gezien de afwezigheid van gegevens voor onze populatie en het eerder geringe effect van een potentieel belastende behandeling beveelt de redactie van het Formularium de opsporing en eradicatie van H. pylori voor deze indicatie niet aan.

Te vermijden

  • De resultaten van een Cochrane review laten op basis van methodologisch zwakke gegevens veronderstellen dat gastroprokinetica werkzame middelen zijn bij functionele dyspepsie$​​​. Dit is echter niet overtuigend.
  • Het Europees Geneesmiddelenbureau heeft beperkende maatregelen voorgeschreven voor het gebruik van domperidon en metoclopramide. Geen van beide middelen mogen gebruikt worden voor chronische aandoeningen zoals dyspepsie$​​​$​​​.
  • Er wordt geen gastroprokineticum geselecteerd voor de indicatie functionele dyspepsie.

Er is gering bewijs van werkzaamheid van (tricyclische) antidepressiva en antipsychotica bij functionele dyspepsie$​​​$​. Mede gezien de gekende multiple ongewenste effecten van deze middelen bevelen we hun gebruik voor deze indicatie niet aan. 

Feedback