• We adviseren, indien geïndiceerd, een dagelijkse dosis van 800 IU vitamine D gecombineerd met 1500 mg calcium (via de voeding + supplementen).
• Dosissen van vitamine D boven de 800 IU per dag hebben geen aangetoonde voordelen, wel mogelijks een risico van toxiciteit.

Bepaling van vitamine D en normen
Er is geen algemeen aanvaarde drempelconcentratie van vitamine D ter preventie van fracturen.
De betrouwbaarheid van de vitamine D-bepaling blijft onderwerp van discussie. Daarnaast is er ook onenigheid over de klinisch relevante drempelwaarden van vitamine D, onder meer een drempelwaarde die beschermt tegen het fractuurrisico.
Twee publicaties$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ tonen significante verschillen tussen bepalingen op eenzelfde serum, afhankelijk van de gebruikte meetmethode en afhankelijk van het laboratorium dat ze uitvoerde. Er is veel onenigheid over de optimale vitamine D-spiegel. Sommige bronnen houden het bij 50 nmol/l (20 ng/ml) als ondergrens voor vrouwen ouder dan 50 jaar en mannen ouder dan 70 jaar. Indien men deze stelling volgt (< 50 nmol/l), zou 40 tot 100% van de niet-geïnstitutionaliseerde ouderen in Europa en de Verenigde Staten een vitamine D-gebrek vertonen. In Nederland zou dit om 50% gaan$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Een Nederlandse werkgroep van klinische gerontofarmacologen hanteert een streefwaarde van calcidiol van 60-75 nmol/l als fractuurpreventie, maar zonder zekerheid$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Biostatistische gegevens situeren de normaliteit tussen 11 en 46 ng/ml, met een ondergrens die schijnbaar varieert naargelang van de bestudeerde populaties$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Geen systematische bepaling van vitamine D
Het nut van systematische vitamine D-bepaling bij onder meer ouderen staat niet vast.
Het gebrek aan een gestandaardiseerde testmethode en aan internationale consensus over de optimale vitamine D-concentratie maakt het momenteel onmogelijk algemene aanbevelingen te formuleren over het opsporen van vitamine D-gebrek$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Er bestaat momenteel een consensus om de bloedspiegel aan vitamine D niet systematisch te bepalen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De RIZIV-consensus$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​concludeert:

• in het kader van de primaire preventie bestaat er geen enkel bewezen voordeel van routinescreening; deze opsporing wordt bijgevolg niet aanbevolen. (Sterke aanbeveling)
• sommige $ verhogen het risico op tekort aan vitamine D, wat de bepaling van 25(OH)D kan verantwoorden.
• bij geïnstitutionaliseerde ouderen is een bepaling voorafgaand aan een behandeling met vitamine D niet nuttig in de primaire preventie.

Natuurlijke bronnen
Blootstelling van de huid aan zonlicht, eigeel, vis, melk, verrijkte voedingsmiddelen (graanproducten, zuivel, ...)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Volgens recente Amerikaanse aanbevelingen voor vrouwen van middelbare leeftijd of ouder zou een blootstelling van 15 tot 30 minuten twee keer per week volstaan$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Tekenen van tekort
Een belangrijk tekort aan vitamine D (25(OH) D < 25 nmol/l of 10 ng/ml) kan bij volwassenen aanleiding geven tot het ontstaan van osteomalacie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, maar bij dergelijke zeer lage concentraties komt niet altijd noodzakelijk osteomalacie voor$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Bij secundaire hyperparathyreoïdie ten gevolge van nierinsufficiëntie kan een matig vitamine D-tekort gepaard gaan met een verlies van botmassa. Dergelijk tekort speelt waarschijnlijk ook een rol in het ontstaan van osteoporose. Nochtans is het verband tussen vitamine D-gebrek en verhoogd fractuurrisico onduidelijk$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Tot de groepen die het grootste risico lopen op vitamine D-tekort behoren oudere personen die in een instelling verblijven, zeer oude personen in het algemeen, personen met een donkere huid en gesluierde vrouwen. Andere oorzaken van vitamine D-gebrek zijn, onder meer, chronische nierfunctiestoornissen, een in het algemeen zeer deficiënte voedingswijze of malabsorptie van vetten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Dagelijkse dosis van vitamine D3 (cholecalciferol)-supplementen

Dosissen boven de 800IU per dag hebben geen aangetoonde voordelen, wel mogelijks een risico van toxiciteit. $
We adviseren, indien geïndiceerd, een dagelijkse dosis van 800 IU vitamine D onder de vorm van cholecalciferol gecombineerd met voldoende calcium in de voeding, eventueel aangevuld met calciumsupplementen. Zie "calcium".

Geen systematische toediening van vitamine D3 aan alle ouderen
Op consensus gebaseerde (lokale) richtlijnen zijn niet eensluidend in het omschrijven van een populatie die een vitamine D-supplement dient te krijgen. Er bestaat, op basis van actuele evidentie, een consensus van experten uit de Verenigde Staten om niet systematisch en zonder specifiek doel vitamine D-supplementen toe te dienen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

De Nederlandse Gezondheidsraad echter geeft de meest maximalistische aanbeveling, namelijk het dagelijks toedienen van 400 IE vitamine D aan elke vrouw boven de 50 jaar$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Voor de groep van (oudere) niet-geïnstitutionaliseerde personen, zonder voorgeschiedenis van fracturen, zonder osteoporose, noch bewezen vitamine D-tekort, verklaart de U.S. Preventive Services Task Force$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ het volgende op basis van een degelijk uitgevoerd literatuuronderzoek:

• Er zijn te weinig bewijzen voorhanden om te oordelen over de risico-batenverhouding van het toedienen van een combinatie van vitamine D en calcium als primaire fractuurpreventie bij vrouwen voor de menopauze of bij mannen.

• Er zijn te weinig bewijzen voorhanden om te oordelen over de risico-batenverhouding van het toedienen van meer dan 400 IE vitamine D3 samen met meer dan 1.000 mg calcium als primaire fractuurpreventie bij postmenopauzale niet-geïnstitutionaliseerde vrouwen.

Er wordt aanbevolen om aan niet-geïnstitutionaliseerde vrouwen geen vitamine D3 ≤ 400 IE samen met ≤ 1.000 mg calcium voor te schrijven voor de primaire preventie van fracturen.

Hoog fractuurrisico
De kans op een fractuur neemt toe$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ na de leeftijd van 50 jaar, in geval van een eerdere vertebrale fractuur of een voorafgaande niet-vertebrale fractuur als gevolg van een val of een mineur trauma. Dit risico kan ook verhoogd zijn door een algoritme te volgen dat rekening houdt met een leeftijd ≥ 60 jaar, ondergewicht (BMI < 20 kg/m² of een gewicht < 60 kg), een niet-recente niet-vertebrale fractuur na de leeftijd van 50 jaar en een ouder met een voorgeschiedenis van heupfractuur.

Vitaminen als «geneesmiddel»

Cholecalciferol (vitamine D₃) is de meest gebruikte vitamine D, die we hier ook bespreken. Calcifediol (25-hydroxyvitamine D₃), de meest actieve metaboliet van vitamine D, wordt door de lever gevormd en nogmaals in de lever gehydroxyleerd tot calcitriol (1,25-dihydroxy-vitamine D₃), dat uiteindelijk verantwoordelijk is voor de activiteit van vitamine D.

Alfacalcidol (1α-hydroxyvitamine D₃) is een synthetisch derivaat dat zich in de lever tot calcitriol omzet. Alfacalcidol (en calcitriol) worden als preventie en behandeling van renale osteodystrofie gebruikt in geval van terminaal nierfalen.

Ongewenste effecten/toxiciteit
Een review van de Cochrane Collaboration$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​toont aan dat bij (zeer) oude personen de combinatie van vitamine D + supplement het risico op gastro-intestinale verschijnselen en nierproblemen significant verhoogt. De meest frequent gerapporteerde ongewenste effecten zijn hypercalciëmie, hypercalciurie, nierstenen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Bij het toedienen van vitamine D-supplementen wordt er aanbevolen een dosis van 2.000 IE vitamine D per dag niet te overschrijden. De toxische dosis is vermoedelijk een stuk hoger maar deze waarde is niet precies gekend$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Uit een RCT die 2.256 niet-geïnstitutionaliseerde vrouwen van minstens 70 jaar oud includeerde, bleek dat één maal per jaar toedienen van een zeer hoge dosis vitamine D (500.000 IE) gedurende 3 tot 5 jaar een negatief effect veroorzaakte, met name een verhoogd valrisico en een hogere frequentie van fracturen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. In een RCT bij mannen en vrouwen van minstens 70 jaar, niet geïnstitutionaliseerd en met een val in de voorgeschiedenis, gaven hogere dosissen vitamine D (60.000IU vitamine D3 per maand (= 2.000 IU/dg) versus 24.000 (= 800 IU/dg)) hogere bloedwaarden van 25OH vitamine D maar een hoger valrisico$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.