Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Nefroprotectie

Literatuur geraadpleegd tot: 15/05/2017

  • Gezonde voeding en goede bloeddruk- en glykemiecontrole blijken een gunstig effect te hebben op de preventie van nefropathie bij diabetici.
  • Bij patiënten met proteïnurie (> 30 mg/g) wordt een ACE-inhibitor aanbevolen om de evolutie van deze nefropathie te voorkomen, onafhankelijk van de bloeddruk.

Behandeling

Geselecteerd

Uit een analyse van de ONTARGET-studie blijkt dat patiënten met het gezondste dieet een significant lager risico op overlijden (OR=0,61; 95% BI van 0,48 tot 0,78) en op verergering van de nierziekte (OR = 0,74; 95% BI van 0,64 tot 0,84) hebben vergeleken met patiënten die een minder gezond dieet volgden. Min of meer aanzienlijk zoutverbruik had daarentegen geen invloed op de nierziekte$​.

Een goede glykemiecontrole heeft een gunstig effect op de progressie van diabetische nefropathie (zie onder [indications:268]).

  • In EBM van juni 2013 werd een commentaar gepubliceerd$​ over een systematische review met meta-analyse$​​ in verband met de rol van strikte glykemiecontrole op het ontstaan van renale harde eindpunten bij type 2-diabetespatienten. Hieruit bleek dat een strikte glykemiecontrole het risico op microalbuminurie (RR = 0,86, 95% BI van 0,65 tot 0,96) en op macroalbuminurie (RR = 0,75, 95% BI van 0,65 tot 0,85) significant vermindert. De auteurs konden geen vermindering van risico op terminaal nierlijden aantonen, maar volgens hen zou dit verklaard kunnen worden door een te korte follow-upperiode.

Werkzaamheid

  • Een systematische Cochrane review$​​​​​​​​​ concludeert dat bij diabetespatiënten (type 1 of 2), met of zonder hoge bloeddruk en zonder een aanvankelijke proteïnurie, in vergelijking met placebo, enkel ACE-inhibitoren een preventief effect hebben op het ontstaan van microalbuminurie (intermediaire uitkomst) en een gunstig effect op de totale mortaliteit. Deze gegevens zijn bevestigd in een systematische review met Bayesiaanse netwerk meta-analyse$​​​​​​​​​. Er is geen effect aangetoond van de andere antihypertensiva, met inbegrip van de sartanen, maar er is een tekort aan gegevens. Het ging niet om geriatrische patiënten. Bij patiënten met nefropathie die zich in het stadium van microalbuminurie of proteïnurie bevinden hebben sartanen een antiproteïnurisch effect vergelijkbaar met dat van de ACE-inhibitoren$​​​​​​​​​.
  • Talrijke gegevens (MA van 17 RCT's (n = 2036) + 1 RCT (n = 4192)) bevestigen dat ACE-inhibitoren, bij een voldoende hoge dosis, de verergering van microalbuminurie kunnen voorkomen, vergeleken met placebo, bij diabetici met microalbuminurie$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​. Er zijn minder gegevens beschikbaar met de sartanen, maar ook zij hebben een gunstig effect$​​​​​​​​​.
  • In de vergelijkende studies was geen van beide klassen antihypertensiva superieur aan de andere$​​​​​​​​​. In de ONTARGET-studie werd bij de diabetespatiënten met beginnende nefropathie geen enkel significant verschil tussen de drie groepen (ramipril, telmisartan of de combinatie van beide) vastgesteld op het vlak van de harde eindpunten gelinkt aan de progressie van nierlijden$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.

Richtlijnen en conclusie

  • Verschillende richtlijnen$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​ raden het gebruik van een ACE-inhibitor (of een sartaan) aan bij diabetespatiënten met  micro- of macroalbuminurie (vanaf (> 30 mg/g)) onafhankelijk van de bloeddruk.
  • Prijs en gebruiksgemak in acht genomen wordt enalapril geselecteerd (zie ook [indications:357]). Sartanen zijn een alternatief, enkel in geval van intolerantie voor ACE-inhibitoren$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.

Geselecteerde geneesmiddelen

Te vermijden

De combinatie van behandelingen die angiotensine onderdrukken was eveneens het voorwerp van evaluaties (in 3 RCT’s: ALTITUDE, ONTARGET en VA NEPHRON D). De resultaten tonen geen bijkomende voordelen van de associatie van twee behandelingen op cardiovasculaire en renale eindpunten terwijl het risico op ongewenste effecten verhoogt (verhoogd risico op nierfalen en overlijden)$​​​​​.

Het EMA heeft in september 2014 een beperking aanbevolen voor het gebruik van combinatietherapie in geval van diabetische nefropathie$​.

Feedback