Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Algemene richtlijnen voor de behandeling van chronische wonden

Literatuur geraadpleegd tot: 15/08/2016

  • Chronische niet-geïnfecteerde wonden worden gereinigd met kraantjeswater of fysiologische oplossing.
  • Lokale antiseptica kunnen cytotoxisch zijn en worden niet aangeraden.
  • Specifieke wondverbanden worden op basis van expertenadvies verkozen boven de conventionele verbanden omwille van het creëren van een vochtig klimaat, minder pijn, betere wondbescherming en minder frequente verbandwisselingen. Er zijn onvoldoende gegevens om een onderscheid tussen specifieke wondverbanden te maken.
  • Het behandelingen van onderliggende factoren is minstens zo belangrijk als de lokale wondzorg (zie specifieke behandeling per type ulcus).

Behandeling

Geselecteerd

Het is belangrijk om het ulcus zuiver te maken. Hiervoor kan men gebruik maken van kraantjeswater of een fysiologische oplossing$​. Er is niet aangetoond dat fysiologische oplossing voor het reinigen van chronische wonden meer te bieden heeft dan kraantjeswater$. Deze gegevens zijn afkomstig uit één RCT met onvoldoende power om klinische relevante verschillen te kunnen vinden. Bij acute wonden is veilig gebruik van kraantjeswater om wonden te reinigen goed onderbouwd.

De wonde en de bredere wondomgeving moet gereinigd worden. Het reinigen gebeurt mechanisch door het wrijven met een gaasdepper over het wondoppervlak en de bredere wondomgeving$​​​​​.

  • De keuze van het beste wondverband wordt momenteel beperkt door het gebrek aan goede studies over de werkzaamheid, kosten-effectiviteit en vergelijkingen tussen de verschillende verbanden$​​​​​​​​​​​​​​. 
  • Op basis van huidige evidentie van beperkte kwaliteit lijken specifieke wondverbanden (hydrocolloïden, alginaten, hydrogels, schuimocclusieve, semi-occlusieve verbanden) net iets werkzamer dan eenvoudige, weinig of niet inklevende verbanden voor de behandeling van een ulcus$​​​​​​​​​​​​​​. De conclusies hierover worden echter beperkt doordat de eenvoudige verbanden waarmee vergeleken werd in de studies, momenteel niet meer standaard gebruikt worden (bv gaasverbanden). Er zijn onvoldoende gegevens om een onderscheid tussen de specifieke wondverbanden onderling te maken$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. 
  • De keuze van een specifiek verband kan gebeuren in functie van de diepte van de wonde, aan- of afwezigheid van infectie, en de hoeveelheid exsudaat$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Hiervoor verwijzen we (zoals in de richtlijnen) naar een $ gebaseerd op het TIME-model. Daarnaast moet men bij de keuze rekening houden met elementen als comfort, gebruiksgemak en kostprijs voor de patiënt of de gemeenschap. Volgens Prescrire lijken daarom silicone interfaceverbanden, vaselineverbanden en hydrocolloïdverbanden het meest interessant$​​​​​​​​​​​​​​.
  • Er zijn onvoldoende studies om de werkzaamheid van honing ten opzichte van andere verbanden te beoordelen$​​​​​​​​​​​​​​. Ook is er geen bewijs om het gebruik van andere antimicrobiële verbanden met toevoeging van zilver of iodine, boven de andere types verbanden te verkiezen$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​.

Chronische ulcera zijn steeds gecontamineerd. Het is zinloos om routinematig wondkweken af te nemen. Enkel wanneer er klinische aanwijzingen zijn dat de wonde kritisch gekoloniseerd is of geïnfecteerd is, is een adequate antiseptische behandeling aangewezen.

Klinische tekens van wondinfectie zijn:

  • Een pijnlijke en warme roodheid rond de wonde, toename van wondvocht, purulent of bloederig exsudaat, kwetsbaar granulatieweefsel, toename van necrotisch weefels in het wondbed, abcesvorming, en eventueel lymfangitis, lymfadenopathie of cellulitis$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
  • Ook het uitblijven van een genezingstendens na twee weken behandeling kan een teken van infectie zijn$​​​​​​​​​​​​.

Richtlijnen kiezen meestal geen specifieke antiseptische behandeling wondbedekker$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​. Bij uitbreiding van de infectie in de omgeving van de wonde, is behandeling met systemische antibiotica aangewezen$​​​​​​​​​​​​.  Voor de behandeling van erysipelas en cellulitis verwijzen we naar [indications:138].

Bij infecties van een diabetische voetwonde moet verwijzing overwogen worden$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​, net als bij andere wondinfecties met dreigende ernstige functionele of esthetische schade aan het omliggende weefsel, zoals infecties ter hoogte van de hand of een slechte arteriële circulatie$​​​​​.

  • Bij uitgebreide en/of adherente necrose wordt scherp debrideren aanbevolen$​​​​​​​​​​$​​​​​​.
  • Met een scherp chirurgisch voorwerp wordt het necrotische weefsel uit de wonde weggesneden$​​​​​​.
  • Chronische wonden zijn gekoloniseerd met bacteriën, waarvoor necrotisch weefsel een goede voedingsbodem is. Het verwijderen van necrotisch weefsel verlaagt de contaminatiegraad en stimuleert granulatie$​​​​​​​​​​​​​​.
  • Debrideren kan pijnlijk zijn, een analgeticum kan aangewezen zijn$​​​​​​​​​​. 
  • Scherp debridement dient enkele te worden toegepast op anatomische locaties die voldoende doorbloed zijn om de genezing te bevorderen$​​​​​​. 
  • Bij diabetische voetulcera wordt dit best enkel uitgevoerd door artsen die hier ervaring mee hebben$​​​​​​. 
  • Een Cochrane review vond geen RCT's over chirurgisch debridement; RCT's over autolytisch debrideren door middel van vochtbevorderende wondbedekkers (hydrogels, honing, parafinegazen, ...) vonden wel een positief effect op wondheling$​​​​​​. 

Te overwegen

Collagenase is een enzyme dat in staat is om collageen en andere eiwitten zoals elastine op te lossen. Zijn werkzaamheid is aangetoond in studies$​​​​​​​​​​​​. Omwille van de kostprijs en de delicate applicatie kan het product niet als standaardprocedure worden aangeraden, maar het kan gebruikt worden indien chirurgisch debridement niet mogelijk is$​​​​​​$​​​​​.

Niet geselecteerd

Het gegevens over de werkzaamheid van hyperbare zuurstof bij ulcera is beperkt.

  • De genezing van diabetische voetulcera was volgens een systematisch literatuuroverzicht beter op korte ( 6 weken) maar niet op lange termijn (12 maanden). Het aantal majeure amputaties verschilde niet$​​​​.
  • Voor veneuze wonden was er een reductie in wondgrootte na 6 weken, maar geen verschil in aantal genezen wonden noch in wondgrootte op 18 weken$​​​​.
  • Er zijn geen gegevens over hyperbare zuurstof bij decubitusulcera$​​​​. 

Het KCE raadt hyperbare zuurstoftherapie enkel aan bij ischemische letsels (wonden of gangreen), zonder mogelijkheid tot revascularisatie, hardnekkige letsels na revascularisatie (diabeteswonden en kritieke chronische ischemie bij patienten met arteriosclerose en bepaalde wonden veroorzaakt door ontstekingsprocessen die niet genezen)$​​.

Hyperbare zuurstoftherapie vereist bovendien de nodige (dure) infrastructuur en is slechts in een beperkt aantal Belgische ziekenhuizen beschikbaar.

Vacuümtherapie is een vorm van wondbehandeling waarbij men sub-atmosferische druk aanbrengt op het wondbed, om zo een zuigkracht uit te oefenen. Door het gebruik van de negatieve druk bekomt men een reductie van de grootte en de diepte van het weefseldefect.

Door een gebrek aan betrouwbaar wetenschappelijk bewijs is er onduidelijkheid over de werkzaamheid en de veiligheid van vacuümgeassisteerde wondbehandeling. Het KCE raadt de behandeling niet af, maar wijst er wel op dat degelijk onderzoek dringend nodig is$​​​​​​​.

Bij bepaalde patiëntengroepen heeft vaccuümtherapie mogelijk een positief effect$​​​​​$​​​​​​​. 

  • Er is enige onderbouwing dat vacuümtherapie beter werkzaam is ter behandeling van post-operatieve voetwondes en ulcera bij patienten met diabetes mellitus tegenover vochtige wondheling. Verder onderzoek is echter nodig omwille van een mogelijk risico op bias in de originele studies$​​​​​​​​. 
  • Bij beenulcera van diverse oorsprong is er maar 1 studie beschikbaar, die enkel patiënten die ook een huidtransplantatie ondergingen insloten. Bij deze selectieve groep van patiënten lijkt vaccuümtherapie de genezingsduur te verkorten$​​​​​$​​​​​.
  • Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om het effect van vaccuümtherapie bij decubituswonden te beoordelen$​​​​​.

Gezien het bewijs te beperkt is om een goede uitspraak te doen over de werkzaamheid en veiligheid van deze behandeling wordt deze behandeling niet geselecteerd. 

De werkzaamheid van lokale antibiotica, honing of zilversulfadiazine is niet aangetoond​​​​$​​​​​​​. Er zijn onvoldoende studies om de werkzaamheid van honing ten opzichte van andere verbanden te beoordelen bij een chronische wonde$​​​. Ook is er gebrek aan bewijs om het gebruik van andere antimicrobiële verbanden met bijvoorbeeld toevoeging van zilver of povidone iodine, boven de andere types verbanden te verkiezen$​​​$​​​$​​​.

Bij niet-geïnfecteerde ulcera wordt het gebruik van lokale antiseptica afgeraden$​​​​​​​. De werkzaamheid van lokale antiseptica is niet aangetoond$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

Te vermijden

Een gekende methode van mechanisch debrideren is de wet-to-dry methode: men kan een gaasverband laten indrogen in de necrose en met één ruk verwijderen. Deze methode is pijnlijk en houdt het risico in op beschadiging van gezond granulatieweefsel$.

Feedback