Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Urge-incontinentie

Literatuur geraadpleegd tot: 31/05/2017

  • In geval van urinaire incontinentie moet men systematisch een medicamenteuze oorsprong opsporen.
  • De aanpak van urge-incontinentie bestaat in de eerste plaats uit blaastraining. Gewichtsreductie lijkt doeltreffend.
  • De klinische relevantie van het aangetoonde effect van de anticholinergica in de studies is twijfelachtig, met een ongunstige risico-batenverhouding.

Behandeling

Geselecteerd

  • Een epidemiologisch onderzoek bij oudere patiënten die hun arts raadpleegden omwille van urine-incontinentie toont aan dat deze heel vaak (60,5%) geneesmiddelen voorgeschreven kregen die mogelijk bijdragen tot urinaire klachten. Het ging voornamelijk over calciumantagonisten (21,8%), benzodiazepines (17,4%), andere psychofarmaca (antidepressiva, antipsychotica, narcotica) (16,4%), ACE-inhibitoren (14,4%) en oestrogenen (12,8%)$​​​​​​​​​​. Ook diuretica en vooral lisdiuretica, α1-blokkers, cholinesterase-inhibitoren en anticholinergica kunnen incontinentie veroorzaken of doen toenemen$​​​​​​​​​​.
  • In de WHI-studie leidt hormonale substitutietherapie (HST) tijdens de menopauze tot een significant verhoogd risico op optreden of verergering van urine-incontinentie versus placebo$​​​​.
  • ​In een multivariaatanalyse waarbij gecorrigeerd werd voor leeftijd, geslacht, polyfarmacie en multimorbiditeit, ging enkel polyfarmacie (≥ 5 geneesmiddelen) gepaard met een verhoogd incontinentierisico (adjusted OR 4,9; 95% BI van 3,1 - 7,9)$​​​​​​​​​​.

Conclusie
Wij bevelen aan om de medicatielijst na te kijken, zeker bij polyfarmacie.

De aanpak van urge-incontinentie bestaat in de eerste plaats uit $, met als doel de willekeurige blaascontrole te herstellen en de blaascapaciteit te vergroten.

De onderbouwing van de werkzaamheid van blaastraining is beschikbaar maar beperkt$​​​$​​​.

Blaastraining wordt steeds aanbevolen gezien de afwezigheid van ongewenste effecten en de werkzaamheid op lange termijn$​​​.

Te overwegen

Bekkenbodemoefeningen kunnen complementair zijn aan blaastraining (vooral bij patiënten met hypertone bekkenbodemspieren)$​​​​​​​$​​​​​​​.
Een systematische review van de Cochrane Collaboration vergeleek de combinatie van bekkenbodemrevalidatie met een andere actieve behandeling ten opzichte van alleen de actieve behandeling om urine-incontinentie (inspannings-, urge- of gemengde incontinentie) bij de vrouw te behandelen. De actieve behandeling kon bestaan uit een andere fysiotherapeutische methode (blaastraining, vaginale kegel, pessarium, elektrostimulatie) of een medicamenteuze behandeling. Er waren onvoldoende gegevens om vast te stellen of de toevoeging van bekkenbodemrevalidatie bijkomende winst opleverde ten opzichte van alleen de actieve behandeling$​​​.
 
 

Een systematische review van de Cochrane Collaboration onderzocht de werkzaamheid van leefstijlaanpassingen (gewichtsverlies, dieetmaatregelen, gecontroleerde vochtinname, verminderen van bruisende, cafeïnerijke of alcoholhoudende dranken, behandeling van obstipatie, rookstop en lichaamsbeweging) bij de behandeling van urine-incontinentie bij volwassenen. De meeste geselecteerde gegevens hadden betrekking op maatregelen voor gewichtsverlies (n = 4701 op een totaal van 5974). De bewijzen uit de analyse worden als zwak tot zeer zwak bestempeld. Sommige gegevens wijzen op winst door gewichtsverlies, maar niet alle gegevens kunnen worden geanalyseerd ten gevolge van methodologische beperkingen in de geselecteerde studies. De auteurs concluderen dat de bewijzen voor een positief effect van gewichtsverlies momenteel onderzocht worden en er dringend nood is aan aanvullend onderzoek$​​​​​​.

Conclusie

Er zijn geen goede bewijzen voor een gunstig effect van gewichtsverlies op urine-incontinentie bij volwassenen.

Onafhankelijk van het type urinaire incontinentie worden op basis van expertconsensus (soms opgenomen in praktijkrichtlijnen) algemene maatregelen aanbevolen zoals een vochtinname van 1.5L per dag,  bruisende, alcoholische of caffeïnerijke dranken vermijden, behandeling van obstipatie, stoppen met roken$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Deze algemene maatregelen zijn slecht onderbouwd : er is geen bewijs van enig effect, noch is er bewijs dat er geen effect is$.

Niet geselecteerd

Anticholinerge spasmolytica hebben een beperkte werkzaamheid, deze weegt niet op tegen de risico’s$​​​​​​​​​​​​​.

Werkzaamheid
De anticholinerge spasmolytica (darifenacine, fesoterodine, oxybutynine, solifenacine, tolterodine en propiverine) zijn werkzaam, zonder dat er onderbouwing is voor een meerwaarde van het ene geneesmiddel boven het andere$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​.
De klinische relevantie van de uitkomstmaten voor de werkzaamheid die in de studies gebruikt worden is soms twijfelachtig en er is een zeer groot placebo-effect (41%)$​​​​​​​​​​​​​:

  • Vergeleken met placebo geven anticholinergica een vermindering van 4 incontinentie-episodes en 5 micties per week. Dit komt overeen met een NNT van 7 om per 48 uur 1 keer minder urine te verliezen. In de groep patiënten die 12 weken anticholinergica krijgen, zijn er vergeleken met placebo 15% meer patiënten (56% vs. 41%) die aangeven genezen of verbeterd te zijn.
  • Een meta-analyse onderzocht de werkzaamheid van medicamenteuze behandelingen voor urine-incontinentie bij ouderen ( > 65 jaar). Van de 13 geïncludeerde studies waren er 11 die de anticholinergica onderzochten (de overige 2 betroffen duloxetine). Voor oxybutinine werd geen effect aangetoond. De andere bestudeerde anticholinergica gaven 0,5 urine-incontinentie-episoden minder per dag, wat geen klinisch relevant effect is. De voornaamste ongewenste effecten waren obstipatie en droge mond$​​.

De meeste klinische onderzoeken richten zich op het verminderen van het aantal events, terwijl continentie het hoofddoel van de behandeling is. Dit is ook het meest geassocieerd aan de levenskwaliteit$​​​​​​​​​​​​​. Het probleem verdwijnt echter maar bij 1 op de 5 patiënten, ongeacht het onderzochte anticholinergicum$​​​​​​​​​.

Veiligheid
Ongewenste effecten kunnen belangrijk zijn bij ouderen$​​​​​​​​​​​​​: 

  • Belangrijkste centrale ongewenste effecten : sedatie, cognitieve stoornissen, delirium (acute verwardheid), desoriëntatie, visuele hallucinaties, agitatie, prikkelbaarheid, agressiviteit.
  • Belangrijkste perifere ongewenste effecten : accomodatiestoornissen, mydriase, monddroogte, droge ogen, bradycardie, nausea, obstipatie, dysurie, blaasretentie.

Een epidemiologisch onderzoek bij 13.000 65-plussers suggereert dat het gebruik van medicatie met anticholinerge werking bij deze patiënten het risico van cognitieve achteruitgang en mortaliteit verhoogt$​​​​​​​​​​​​​.

Dit is de belangrijkste reden om deze therapeutische klasse te vermijden bij kwetsbare ouderen$​​​​​​​​​​​​​.

Flavoxaat heeft geen plaats in de behandeling van urine-incontinentie$​​​.

Werkzaamheid
Deze molecule zou een direct relaxerend effect op de gladde spiercellen van de urinewegen uitoefenen. Er zijn geen degelijke gerandomiseerde dubbelblinde studies die een voordeel ten opzichte van placebo aantonen$​​​.

Veiligheid
Ongewenste effecten zijn monddroogte, abdominale pijn, nausea en duizeligheid.

Mirabegron is sinds 2013 in België geregistreerd als geneesmiddel voor de behandeling van overactieve blaas.

Werkzaamheid
Mirabegron oefent zijn werking uit via stimulatie van β3-receptoren waardoor de spieren in de blaas ontspannen. De werkzaamheid is getest in 3 placebogecontroleerde RCT’s van korte duur. Vergeleken met placebo geeft mirabegron 0,4 incontinentie-episodes per dag minder. Dit is vergelijkbaar met het effect van anticholinergica en dus eveneens onvoldoende klinisch relevant$​​​​​​​​​​​​​​. Er zijn geen vergelijkende studies met andere therapeutische opties bij overactieve blaas ( o.a. anticholinergica)$​​​​​​​​​​​​​​.

Veiligheid

  • De voornaamste ongewenste effecten van mirabegron zijn tachycardie en urineweginfecties.
  • Er is ook een risico op geneesmiddeleninteracties, mirabegron is immers een inhibitor van CYP2D6 en van P-glycoproteïne$​​​​​.

Conclusie

NICE concludeert tot een vergelijkbare klinische werkzaamheid van mirabegron versus antimuscarine geneesmiddelen, met andere ongewenste effecten. Het verschil tussen deze geneesmiddelen lijkt beperkt wat effecten en kostprijs betreffen. Het evaluatiecomité stelt dat mirabegron een alternatief kan zijn voor de behandeling van een overactieve blaas bij patiënten bij wie een antimuscarine geneesmiddel gecontra-indiceerd of klinisch ondoeltreffend is, of bij niet-aanvaardbare ongewenste effecten$​​​​​.

Werkzaamheid
Botulinetoxine is werkzaam bij  symptomen van refractaire blaashyperactiviteit (waaronder incontinentie-episodes), maar de gegevens zijn momenteel nog te schaars op vlak van werkzaamheid op lange termijn, veiligheid en optimale dosering$​​​​​​​​. Het is niet onderzocht bij ouderen.

De werkzaamheid van botulinetoxine lijkt vergelijkbaar met die van de anticholinergica wat de reductie van het aantal episodes van urgente mictie betreft. Het geeft een meer volledige resolutie van de incontinentie ten koste van meer urineretenties en urineweginfecties$​​​​​​​​.

Veiligheid
Botulinetoxine geeft minder monddroogte vergeleken met de anticholinergica ten koste van meer urineretentie en urineweginfecties$​​​​​​​​.

Praktijkrichtlijnen raden aan het gebruik van botulinetoxine voor te behouden voor incontinente patiënten die niet reageren op de (niet-) medicamenteuze interventies en die zich bewust zijn van het risico van urineretentie met noodzaak aan blaascatheterisatie$​​​​​​​​ .

Kostprijs
Botulinetoxine wordt niet  terugbetaald en is zeer duur. 

Feedback