De associatie van calcium en vitamine D wordt geselecteerd. De argumentatie voor deze keuze wordt uitgebreid besproken in het hoofdstuk "Vitaminen en mineralen" (zie [indications:287] en [indications:282]).
De klinische praktijkrichtlijn van SIGN beveelt aan om calcium en vitamine D-supplementen te overwegen voor de preventie van niet-vertebrale fracturen bij patiënten met risico op tekorten omwille van een ontoereikende toevoer via de voeding of onvoldoende blootstelling aan zonlicht$​​​​.

Geselecteerde geneesmiddelen

• calcium (carbonaat) + colecalciferol
• calcium carbonaat
• Vitamine D3 ( colecalciferol)

Bij het optreden van een fractuur is het essentieel om de medicatielijst na te kijken en de balans van voordelen tegenover risico’s van de geneesmiddelen die het fractuurrisico verhogen te herevalueren. Een grote retrospectieve cohortstudie in de USA$​​ toont aan dat na een osteoporotische fractuur medicatie geassocieerd met een risico op fractuur vaak niet afgebouwd wordt, soms wordt er zelfs nieuwe hoogrisicomedicatie opgestart. 

Algemeen

• $, rookstop, beperking van alcoholinname, voldoende calciuminname en regelmatige blootstelling aan zonlicht zijn erg belangrijke algemene maatregelen waarvoor consensus bestaat.
• Een multifactoriële aanpak$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​ (o.a. aanpassing van de leefomgeving, voorlichting, herziening van medicatie, behandeling van visusvermindering) lijkt effectief in de preventie van vallen, maar ook op de letsels ten gevolge van vallen$​​​​​​​​​​​​​​​. Het effect van dergelijke interventies op de incidentie van fracturen is echter minder duidelijk.

$

$

Een retrospectieve analyse van de gegevens van de WHI-studie toont een verlaagd risico op heupfractuur bij postmenopauzale vrouwen (1/4 van de vrouwen was tussen 70 en 79 jaar)  die een mediterraan dieet volgen$​​. Aangezien deze resultaten komen uit observationeel onderzoek is het causaal verband te vermoeden, niet aangetoond. We overwegen deze interventie omwille van het vermoeden op gezondheidswinst en de afwezigheid van de ongewenste effecten. RCT's betreffende dit onderwerp zijn hoogst uitzonderlijk.

Werkzaamheid

Bij de vrouw

• Bisfosfonaten zijn de best bestudeerde geneesmiddelen bij osteoporose.
• Bij een hoog fractuurrisico moet een behandeling met bisfosfonaten overwogen worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Er zijn bewijzen dat de bisfosfonaten (alendronaat, risedronaat en zolédroninezuur) werkzaam zijn voor de preventie van vertebrale en niet vertebrale fracturen bij vrouwen met osteoporose. 
  • ​$
• ​De optimale behandelingsduur met bisfosfonaten is nog onduidelijk :
  • Er bestaat consensus dat maximum 5 jaar behandeling met alendronaat voor veel patiënten volstaat$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​. 
  • Een verlenging van een studie (met drie bijkomende jaren behandeling) bij vrouwen die in het kader van een RCT gedurende drie jaar zoledroninezuur gekregen hadden, toont aan dat het zinloos is om de behandeling langer dan de drie aanvankelijke jaren voort te zetten bij vrouwen die een T-score hoger dan 2,5 bereikt hebben, geen recente fractuur vertonen noch een risicofactor voor fracturen$​​​​​​​​​​​​​.
  • De NICE guideline van 2017 beveelt een verderzetting van de behandeling (langer dan 5 jaar) aan bij personen met één van volgende risico’s : 75 plusser, voorgeschiedenis van een heup- of wervelfractuur, fractu(u)r(en) na een licht trauma (na exclusie van slechte therapietrouw en secundaire osteoporose), gedurende een therapie met corticoïden met een equivalent van minstens 7,5mg prednisolone/dag$​​​​.
• De meta-analyses uitgevoerd door het KCE, tonen een matig tot hoog niveau van bewijskracht voor alendronaat (5 tot 10 mg/d) met een NNT van 33 voor wervelfracturen, van 50 voor niet-vertebrale fracturen
• Wekelijkse vormen van alendronaat en risedronaat werden enkel bestudeerd met BMD als uitkomst$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Bij de man

• Bij de man wordt behandeling aanbevolen in geval van verhoogd fractuurrisico$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Alendronaat, risedronaat, zoledronaat, strontiumranelaat en teriparatide zijn geregistreerd voor de behandeling van osteoporose bij de man$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Een update in 2014 van een vroegere systematische review bevestigt het matig niveau van bewijskracht voor zoledroninezuur voor de preventie van wervelfracturen bij mannen met osteoporose​$​​​​​​​​​​​.
• Een meta-analyse gepubliceerd in 2017$​​​​ concludeert dat de bisfosfonaten (alendronaat en risendronaat) bij mannen met osteoporose het risico op wervelfracturen en vermoedelijk op niet-wervelfracturen verminderen.

Bij nierinsufficiëntie

• Volgens een literatuuronderzoek gepubliceerd in 2017$​​​​ is de werkzaamheid van bisfosfonaten voor het verminderen van fracturen bij personen met nierinsufficiëntie niet duidelijk aangetoond.

Veiligheid

• Volgens een literatuuronderzoek gepubliceerd in 2017$​​​​ is de veiligheid van bisfosfonaten bij personen met nierinsufficiëntie niet duidelijk aangetoond.
• Het risico op kaakbeennecrose blijkt laag te zijn met orale bisfosfonaten in de behandeling van osteoporose (5% van de patiënten behandeld met bisfosfonaten ontwikkelde osteonecrose van de kaak$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Dit (zeldzame) risico is daarentegen duidelijk in verband gebracht met het gebruik van zoledroninezuur en andere intraveneus toegediende bisfosfonaten$​​​​​​​​​​​​.
• Atypische femurfracturen ten gevolge van een minimaal trauma werden gerapporteerd bij patiënten die langdurig met bisfosfonaten werden behandeld$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Het absolute risico op deze fracturen blijft beperkt$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Zeldzame oogcomplicaties (uveïtis, scleritis) werden gemeld met bisfosfonaten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Observationele gegevens en drie meta-analyses van deze studies komen tot tegenstrijdige resultaten wat betreft het risico op slokdarm- en maagkanker bij gebruik van bisfosfonaten. Een nieuwe vierde meta-analyse, die zich op dezelfde gegevens baseert, toont geen verhoogd risico$​​​​​​​​​​​​.
• Risico op voorkamerfibrillatie: uit een meta-analyse blijkt dat de pooling van de resultaten van de RCT's en observatiestudies suggereert dat het risico op voorkamerfibrillatie verhoogd is in geval van orale of intraveneuze toediening van een bisfosfonaat. Het risico is relatief hoger met de intraveneuze weg$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Bisfosfonaten kunnen aanleiding geven tot hevige musculoskeletale pijn, buiten elke context van grieperig syndroom.
• Het gebruik van zoledroninezuur via intraveneuze weg éénmaal per jaar is een mogelijk alternatief bij slechte therapietrouw of bij tolerantieproblemen met de orale vorm$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voorzichtigheid is geboden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Het middel kan de nierfunctie wijzigen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Alendronaat werd niet onderzocht bij patiënten met een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) < 35 ml/min en de andere orale bisfosfonaten zijn gecontra-indiceerd bij een GFR < 30 ml/min$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Het gebruik van een PPI, vooral op lange termijn, vermindert de werkzaamheid van alendronaat op de preventie van femurfracturen bij ouderen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Praktische modaliteiten

• Bisfosfonaten moeten steeds samen gebruikt worden met calcium en vitamine D. 
• De toedieningswijze van perorale preparaten (na een vol glas water, niet gaan liggen na inname en minstens 30 minuten wachten vooraleer voedsel, een andere drank of ander geneesmiddel in te nemen) is niet altijd vanzelfsprekend.
• Afwijkingen aan de oesofagus vormen een contra-indicatie volgens de SKP (bijsluiter) van het geneesmiddel$​; volgens de SKP wordt alendronaat niet aanbevolen voor patiënten met een nierfunctiestoornis waarbij de GFR minder is dan 35 ml/min​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• De keuze tussen een dagelijkse of wekelijkse toedieningsvorm moet gebeuren in gezamenlijke besluitvorming om geïndividualiseerde therapietrouw te garanderen. Wat betreft zoledroninezuur i.v. in jaarlijkse toediening, is de exacte plaats nog niet duidelijk.
• De juiste plaats van zoledroninezuur (jaarlijks IV) is moeilijk te bepalen, des te meer daar de behandeling in een populatie oudere fragiele vrouwen in een WZC de frequentie van fracturen en van sterfte niet significant vermindert, ondanks een toename van de BMD over 2 jaar behandeling met zoledroninezuur$​​​​​​​​​​​​.

Selectie

• Een studie van het KCE besluit dat men een medicamenteuze behandeling zou moeten overwegen bij alle patiënten met een broosheidfractuur; de potentiële winst is groter voor de preventie van wervelfracturen, met hogere NNT’s (Number Needed to Treat) voor femurfracturen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Bij patiënten zonder voorafgaande broosheidfractuur moet het 10-jaars fractuurrisico bepaald worden, maar er is geen consensus over de drempel voor het starten van een behandeling. Als het fractuurrisico laag is, wordt geen behandeling aanbevolen; als het fractuurrisico hoog is, moet de BMD gemeten worden. Bij een lage BMD werd alleen een effect van een behandeling aangetoond op het optreden van wervelfracturen; bij een normale BMD wordt een behandeling meestal niet aanbevolen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• In ieder geval moeten voor- en nadelen zorgvuldig afgewogen worden bij kwetsbare ouderen (polymorbiditeit, polymedicatie, ...).
• Indien gekozen wordt voor een bisfosfonaat, selecteren wij alendronaat, aangezien dit het best bestudeerd is en goedkoper is dan risedronaat, met een behandelingsduur van maximum 5 jaar. 

Geselecteerde geneesmiddelen

• alendronaat

Een systematische review van de Cochrane Collaboration$​ concludeert dat er harde bewijzen zijn voor de werkzaamheid van bisfosfonaten ter preventie van wervelfracturen bij personen met osteoporose ten gevolge van cortisonetherapie maar dat er slechts zwak bewijs is voor een effect op niet-vertebrale fracturen. De meerderheid van de studies gebeurden met alendronaat of etidronaat (in België niet beschikbaar).

Geselecteerde geneesmiddelen

• alendronaat

• Uit een systematische review van de Cochrane Collaboration blijkt dat het dragen een heupbeschermer geen winst oplevert om het aantal heup- of bekkenfracturen bij niet-geïnstitutionaliseerde personen te verminderen$​​.
• De klinische praktijkrichtlijn van NICE beveelt hun gebruik niet aan, maar stelt niettemin dat deze heupbeschermers mogelijks (in geringe mate) nuttig kunnen zijn bij ouderen die in een WZC verblijven en een hoog valrisico hebben$​​.

Werkzaamheid

• Raloxifen vermindert het aantal wervelfracturen (NNT van 25 over 1 à 3 jaar) maar niet het aantal niet-vertebrale fracturen, femur- of polsfracturen$​​​​​​​​​​.
• Bazedoxifen heeft geen meerwaarde ten opzichte van raloxifen$​​​​​​​​​​.

Veiligheid

• Raloxifen vermindert het risico op borstkanker, maar leidt tot een hoge incidentie van diepveneuze trombose, longembolie of zelfs fatale beroerte$​​.

Werkzaamheid

• Het erg dure denosumab (SC 60 mg/6 mnd), een monoclonaal antilichaam, vermindert versus placebo het aantal wervelfracturen (NNT van 21 op 3 jaar), het aantal niet-vertebrale fracturen (NNT 67 over 3 jaar) en het aantal femurfracturen (NNT van 333 over 3 jaar)$​​​​​​​​​​.
• Het werd niet vergeleken met andere geneesmiddelen voor de preventie van fracturen, maar gaf wel een grotere verbetering qua BMD vergeleken met ibandronaat$​​​​​​​​​​.
• Een update in 2014 van een vroegere systematische review levert harde bewijzen voor de werkzaamheid van denosumab in de preventie van vertebrale en niet-vertebrale fracturen bij vrouwen met osteoporose$​​​. 

Veiligheid

• Rekening houdende met het werkingsmechanisme van denosumab, zou het kunnen interfereren met het immuunsysteem, met als gevolg een verhoogd risico op infecties en een potentieel risico op kanker op lange termijn$​​​​​​​​​​.
• Denosumab is geassocieerd met een verhoogd risico op kaakbeennecrose$​.
• Zowel het geneesmiddelenbewakingssysteem als de firma hebben melding gemaakt van gevallen van femurfractuur en ernstige hypocalciëmie met denosumab.

Prescrire raadt het gebruik van denosumab bij osteoporose af, zowel voor mannen als voor vrouwen, omwille van de afwezigheid van bewezen klinische werkzaamheid en omwille van de vele ongewenste effecten​$​​.

Werkzaamheid

• Teriparatide (recombinant humaan parathyroïd hormoon) vermindert het aantal wervelfracturen (NNT van 11 na 18 maanden, met sterk verhoogd risico in de controlegroepen) en niet-vertebrale fracturen (NNT van 50), maar niet het aantal femurfracturen$​​​​​​​​​​​​. 
• Een update in 2014 van een vroegere systematische review levert harde bewijzen voor de werkzaamheid van teriparatide voor de preventie van vertebrale en niet-vertebrale fracturen bij vrouwen met osteoporose$​​​.

Veilligheid
Ondanks de weinig ernstige ongewenste effecten van dit middel is er onduidelijkheid over de veiligheid ervan op lange termijn.

Conclusie

Wij selecteren dit geneesmiddel niet omwille van het ontbreken van veiligheidsgegevens op lange termijn.

Calcitonine heeft niet meer de indicatie behandeling van osteoporose$​.

Hormonale substitutietherapie heeft een bewezen beschermend effect tegen alle types osteoporotische fracturen, maar het gebruik ervan wordt afgeraden gezien het verhoogd risico op o.a. borstkanker en cardiovasculaire problemen$​​.

Fyto-oestrogenen, magnesium, boor, homeopatische middelen, natuurlijke producten of andere voedingssupplementen (met uitzondering van calcium en vitamine D) hebben geen plaats in de aanpak van osteoporose.
Voor vitamine K zijn er geen argumenten om systematische toediening aan te bevelen.

Geen van deze middelen wordt geselecteerd.