Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Acute pijn

Literatuur geraadpleegd tot: 31/03/2017

  • Paracetamol is het geneesmiddel van eerste keuze voor de behandeling van acute pijn.
  • Bij een verstuiking, een overbelastingsletsel of spierspanning, is een locaal NSAID geïndiceerd.

Behandeling

Geselecteerd

Werkzaamheid
Paracetamol is de eerstelijnsbehandeling voor acute pijn. De werkzaamheid stemt overeen met die van de NSAID's (aspirine, naproxen, celecoxib)$​​​​​​​​​​​​​​. Bij acute lage rugpijn bracht paracetamol geen snellere pijnverlichting in een RCT met volwassenen van gemiddeld 45 jaar$​​​​​.

Veiligheid
Zelfs bij de aanbevolen maximumdosis van 4 g per dag werd een stijging van de transaminasen vastgesteld (wat zou wijzen op een vorm van leverschade)$​​​​​​​​​​​​​​.
Hoewel de onschadelijkheid van paracetamol werd aangetoond blijft voorzichtigheid geboden bij patiënten met alcoholverslaving (risicoverhoging reeds vanaf de consumptie van 3 standaardglazen per dag), bij patiënten met een laag lichaamsgewicht (< 50 kg) en bij personen met leveraandoeningen en in geval van langdurig vasten$​​​​​​​​​​​​​​.
In geval van nierinsufficiëntie moet men de dosis aanpassen: maximum 500 mg om de 6 uur bij een creatinineklaring tussen 10 en 50 ml/min en maximum 500 mg om de 8 uur bij een creatinineklaring < 10 ml/min$.

Conclusie
In geval van acute pijn is paracetamol het geneesmiddel van eerste keuze omwille van zijn gunstige risico-baten balans in het bijzonder bij ouderen, behalve bij heel specifieke indicaties (bijvoorbeeld ernstige migraineaanval, jichtaanval)$​​​​​​.

Geselecteerde geneesmiddelen

Werkzaamheid$​​​​.

  • Meerdere topische NSAID's hadden een pijnstillend effect in verschillende acute situaties van verzwikking, verrekking, overbelastingsletsels, vermoedelijk vergelijkbaar met het effect van de orale NSAID's.
  • De werkzaamheid is vooral bewezen voor de gelvormen van diclofenac, ibuprofen en ketoprofen. De studies met diclofenac zijn het talrijkst en het is het lokale NSAID (in emulgelvorm) met de laagste NNT.
  • We beschikken echter over geen enkele vergelijking waaruit een betere werkzaamheid van het ene lokale NSAID boven het andere zou blijken.

Veiligheid

  • De ongewenste effecten zijn onbeduidend in de RCT's$​​​​.
  • Topische NSAID's kunnen ernstige systemische ongewenste effecten veroorzaken, zelfs al lijken die uiterst zeldzaam: dermatosen op afstand van de applicatiezone, astma, gastro-intestinale bloeding, acute nierinsufficiëntie door een immunoallergisch mechanisme of verergering van chronische nierinsufficiëntie$​​​​.
  • Er zijn overigens gevallen van ernstige fotosensibilisatiereacties beschreven met ketoprofen gel$​​​​. 

Selectie

  • Wij selecteren diclofenac gel.

Geselecteerde geneesmiddelen

Te overwegen

Werkzaamheid

  • Bij patiënten met een voorgeschiedenis van NSAID-gerelateerde bloedingen lijken COXIB's (selectieve inhibitoren van cyclo-oxygenase 2) alleen even werkzaam als de associatie van een klassiek NSAID met een PPI. Toch blijft de frequentie van optreden van een nieuwe bloeding relatief hoog met beide keuzes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De associatie van een PPI met een niet-selectief NSAID zou het risico op optreden van dyspepsie verlagen vergeleken met het gebruik van COXIB's$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Conclusies uit literatuursynthese$​​​​​​​​​​​​​​​ :
    • ​Er is een gebrek aan bewijs dat de H2 antihistaminica versus placebo een gunstig effect hebben op de preventie van de gastro-intestinale complicaties ten gevolge van gebruik van een NSAID.
    • Er is een gebrek aan bewijs dat een PPI versus placebo een gunstig effect heeft op de preventie van gastro-intestinale complicaties ten gevolge van gebruik van NSAID's.  De werkzaamheid van PPI's voor dit criterium is superieur aan die van de H2 antihistaminica. Er is echter geen vergelijking met misoprostol (de werkzaamheid van misoprostol is bewezen superieur aan die van placebo wat preventie van gastro-intestinale complicaties en symptomatische ulcera betreft, dit middel heeft echter een ongunstige risico-batenverhouding wegens ongewenste effecten)

Veiligheid 
Aan het langdurig gebruik van PPI’s zijn mogelijk nadelen verbonden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Voorzichtigheid in gebruik van PPI’s is dus geboden, zowel wat duur als dosis betreft.

  • Langdurig gebruik van PPI’s wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op osteoporotische fracturen. De gegevens hierover zijn tegenstrijdig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, maar er zijn toch meer aanwijzingen voor een verhoogd risico, onder meer een lichte verhoging van het risico op heupfractuur bij postmenopauzale vrouwen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, net als een risicoverhoging op fracturen in het algemeen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Ook wordt PPI-gebruik, zoals overmatig gebruik van antibiotica, in verband gebracht met Clostridium difficile infecties$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Gebruik van PPI’s zou, bij kwetsbare ouderen in het bijzonder, een verhoogd risico op (streptokokken)pneumonie geven; de gegevens hieromtrent zijn echter niet eenduidig$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Langdurig gebruik van PPI’s zou ook ernstige, symptomatische hypomagnesiëmie kunnen veroorzaken, een belangrijk gegeven voor personen die gelijktijdig digoxine en/of diuretica gebruiken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Langdurig (2 jaar of langer) gebruik van zuurremmers (zowel PPI´s als H2-antihistaminica) zou vitamine B12-deficiëntie kunnen uitlokken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Men dient tevens alert te zijn voor het mogelijke optreden van chronisch nierlijden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​dat kan leiden tot terminaal nierlijden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Bij ouderen werd een verhoogd risico voor acute interstitiële nefritis vastgesteld (binnen de eerste 4 maanden van inname)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Er is geen bewijs dat langdurig gebruik van PPI's atrofische gastritis of intestinale metaplasie zou kunnen uitlokken of versnellen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Richtlijnen

  • De RIZIV consensus$​​​ concludeert dat de toevoeging van een PPI aan een behandeling met een niet-selectief NSAID aangewezen is bij patiënten met een matig risico. Dit zijn patiënten met één van volgende risicofactoren of een hoge leeftijd en zeker indien ze twee van volgende risicofactoren vertonen : 
    • ​​leeftijd : vanaf 55 - 60 jaar
    • voorgeschiedenis van een ulcus of een ulcuscomplicatie
    • belangrijke comorbiditeit (voornamelijk cardiovasculair)
    • aanwezigheid van Helicobacter Pylori in de maag
    • gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia, corticosteroïden, acetylsalicylzuur of SSRI's
  • De NHG-standaard$​​​adviseert omeprazol (1dd 20mg (maar pantoprazol 1dd 40mg bij inname van clopidogrel) in combinatie met een niet-selectief NSAID bij : 
    • ​leeftijd van 70 jaar of hoger of
    • een ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis ongeacht de leeftijd
    • aanwezigheid van minimum 2 van volgende factoren
      • leeftijd tussen 60 en 70 jaar
      • ernstig invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
      • hoge dosering van een niet-selectief NSAID
      • gelijktijdig gebruik van een vitamine K-antagonist, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, acetylsalicylzuur (als antiaggregans), corticosteroïden, SSRI's, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton
  • NICE$​​​​​​​​​​​​​​​ adviseert om een PPI toe te voegen bij elke behandeling met een NSAID (selectief of niet-selectief!) voor artrose, reumatoïde artritis en bij personen boven de 45 jaar die een NSAID nemen voor lage rugpijn. NICE baseert zich op farmaco-economische argumenten mede omwille van de lage kostprijs van de PPI’s.

Conclusie

  • De systematische associatie van een protonpompinhibitor met een (al dan niet selectief) NSAID bij ouderen die een behandeling met een NSAID moeten krijgen, is een verdedigbare optie op basis van farmaco-economische evaluaties$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Het is niet bewezen (er zijn hierover geen RCT’s) dat het toevoegen van een PPI aan een NSAID ulcus-complicaties kan voorkomen (perforaties, bloedingen)$​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Het is belangrijk om het NSAID zo laag mogelijk te doseren en de duur van de behandeling zo beperkt mogelijk te houden.
  • Het associëren van omeprazol aan een behandeling met NSAID is te overwegen bij gebruik bij ouderen.

Geselecteerde geneesmiddelen

Niet geselecteerd

  • De exacte plaats van de NSAID's voor de behandeling van acute pijn is slecht gedocumenteerd en niet goed bewezen, in het bijzonder bij ouderen.
  • De studies (RCT's) over het nut van de NSAID's bij acute lage rugpijn (maximum 12 weken) hebben vooral betrekking op patiënten onder de 60-65 jaar (gemiddelde leeftijd 40 tot 50 jaar). Zij tonen een geringe algemene verbetering versus placebo (met meer ongewenste effecten) en een vergelijkbare werkzaamheid met paracetamol voor pijnverlichting en algemene verbetering$.
  • Wij onderstrepen het zeldzame, maar zeer ernstige risico op wekedeleninfectie na een intramusculaire injectie van een NSAID.

 

Sinds tetrazepam uit de markt werd genomen, worden andere benzodiazepines zoals diazepam dikwijls gebruikt als "spierverslapper" in geval van acute pijn met spierspasmen. Een RCT$ toont de afwezigheid van werkzaamheid van diazepam versus placebo (ter aanvulling van naproxen) bij patiënten van gemiddeld 34-38 jaar die aan acute lage rugpijn lijden.

Aspirine is niet langer een analgeticum van eerste keuze omwille van de potentiële ongewenste effecten$​​.

Feedback