Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Psoriasis

Literatuur geraadpleegd tot: 15/08/2016

  • Een continue behandeling met een indifferent middel (hydraterende crème) is de basisbehandeling van psoriasis. 
  • Psoriasis in het gelaat of de lichaamsplooien wordt behandeld met een klasse-2 corticosteroïd (matig werkzaam). De plaatsen elders op het lichaam worden behandeld met een klasse 3 (sterk werkzaam) corticosteroïd. 
  • Indien de lokale corticosteroïden onvoldoende effect hebben kan men een vitamine D-analoog associëren.

Behandeling

Geselecteerd

Ondanks het feit dat er weinig tot geen goed onderzoek gedaan is naar het gebruik van hydraterende middelen bij psoriasis, is er een consensus in de richtlijnen dat ze een onderdeel zijn van de behandeling omwille van de bijna volledige afwezigheid van ongewenste effecten en het te verwachten gunstige effect$​​​​​​​​​$​​​​$​​. Ze hebben vermoedelijk een gunstig effect op de huid (vermindering van schilfering, versterking van barrièrefunctie, verbetering van hydratatie, verbetering van de werking van de actieve bestanddelen van nadien geappliceerde topica en vermindering van irritatie)$​​​​​​​​​. De voorkeur van de patiënt speelt een belangrijke rol in de keuze van de hydraterende crème of zalf$​​​​​​​​​.

Werkzaamheid

  • Een Cochrane-review onderzocht de effectiviteit, tolerantie en veiligheid van de beschikbare lokale middelen bij chronische plaque psoriasis$​​​​​​​​​​. De werkzaamheid van lokale corticosteroïden werd in elk van de (23) trials aangetoond. De onderzochte corticoïden waren betamethasondipropionaat en –valeraat, fluticason, mometason (klasse 3) en clobetasol (klasse 4)$​​​​​​​​​.
  • Klasse -2 corticoïden werden niet onderzocht$$​.
  • Ter hoogte van de hoofdhuid waren corticosteroïden werkzamer dan vitamine D derivaten$​​​​​​​​​. 

Veiligheid

  • De kans op lokale bijwerkingen op korte termijn waren kleiner bij gebruik van een lokaal corticosteroïd dan bij het gebruik van lokale vit D analogen. Aangezien de duur van het onderzoek in de studies kort was kan geen uitspraak worden gedaan over bijwerkingen op lange termijn. Continu dagelijks gebruik van corticosteroïden moet actief ontraden worden omwille van de kans op bijwerkingen en het relatief ongevoelig worden van de psoriasisplekken voor deze middelen.

Als het advies om wekelijks niet meer dan 100 g van een corticosteroïd klasse-3 of 50 g van een corticosteroïd klasse-4 wordt gerespecteerd, is het risico op systemische en irreversiebele lokale bijwerkingen zeer klein$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Richtlijnen en conclusie

  • Als eerste keuze wordt  een klasse-3 corticosteroïd (sterk werkzaam preparaat) aanbevolen, eenmaal daags, gedurende 4 weken$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. We kiezen op basis van de kostprijs, betamethasonvaleraat. 
  • Ter hoogte van het gelaat of de lichaamsplooien gaat de voorkeur naar een klasse-2 corticosteroïd (matig werkzaam preparaat).  Toediening is éénmaal daags, gedurende 4 weken$​​​​​​​​. We kiezen op basis van de kostprijs clobetason(butyraat).
  • Nadien afbouwen van corticosteroïden volgens basisafbouwschema (op consensus gebaseerd)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 

 

Geselecteerde geneesmiddelen

Bij een dikke schilferlaag op de behaarde hoofdhuid wordt salicylzuur 5% in watervrije emulgerende zalf ’s avonds gedurende 2 à 3 dagen aanbevolen door richtlijnen$​​​​​​​​​​​​​​. ’s Ochtends wordt geadviseerd de schilfers door het kammen voorzichtig verwijderen en nadien het haar uitwassen met gewone shampoo en vervolgens wassen met een zachte schampoo​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Bij een dikke schilferlaag elders op het lichaam adviseren richtlijnen salicylzuur 10% in hydrofobe zalf$​​​​​​​​​​​​​. Er wordt aanbevolen om de schilferlaag voorzichtig te verwijderen omwille van het risico op verergering van de psoriasis bij beschadiging van de huid$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 

De onderbouwing voor de werkzaamheid van salicylzuur ten opzichte van placebo is beperkt$​​​​​​​​​.

Geselecteerde geneesmiddelen

  • Bij uitgebreide vormen of vormen die resistent zijn aan de lokale behandeling, worden meer gespecialiseerde behandelingen voorgesteld: UVB, PUVA, Ingram-methode (koolteer + dithranol + UV-B), methotrexaat, inhibitoren van de Tumor Necrosis Factor$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Deze vallen buiten het kader van het WZC-Formularium.
  • Een goede opvolging na herhaalde PUVA-therapie gedurende jaren is belangrijk wegens verhoogd risico op huidtumoren$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Ook het gebruik van calcineurineremmers bij psoriasis behoort tot de bevoegdheid van dermatologen.
  • Andere immunomodulatoren, wordt op specialistisch advies slechts overwogen bij onvoldoende respons op andere systemische behandelingen$​​​​​​​$​​​​​​$​​​$​​​.

Te overwegen

Een Cochrane-review onderzocht de effectiviteit, tolerantie en veiligheid van de beschikbare lokale middelen bij chronische plaque psoriasis$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Werkzaamheid
Van verschillende vitamine D-analogen is de werkzaamheid aangetoond$​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De studies duurden maximum 4 maanden. In vergelijkend onderzoek lijkt calcitriol niet meer werkzaam dan een klasse-3 corticosteroïd$​​​​​​​​​​​​​​​​​. Ze zijn meer werkzaam om de ernst van de psoriasis te verbeteren dan placebo of dithranol. Calcipotriol is het beste onderzocht$​​​​​​​​​​​​​​​​​​, maar is niet meer als monopreparaat beschikbaar in België.
Een combinatiebehandeling met calcipotriol en een klasse-3 corticosteroïd werkt beter dan monotherapie met een vitamine D-analoog of een corticosteroïd$​​​​​​​. Ter hoogte van de hoofdhuid is het toegevoegde voordeel beperkt$​​​​​​​.

Veiligheid$​​​​​​​​​​​​​​​​​​
Lokale bijwerkingen (branderigheid en roodheid) komen regelmatig voor. De kans hierop is kleiner als een combinatiebehandeling wordt toegepast. Er zijn geen gegevens over het effect van toepassing van vitamine-D-analogen op lange termijn. Ze mogen niet gegeven worden bij hypercalciëmie en stoornissen van het calciummetabolisme$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Bij hoge dosissen kan hypercalcemie optreden, de maximumdosis (15g per dag) dient gerespecteerd te worden.

Conclusie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​
Combineer (bij onvoldoende effect van een corticosteroïd in monotherapie) het corticosteroïd met een vitamine D-analoog. Geef een vitamine D-analoog ’s ochtends en een corticosteroïd ‘s avonds of overweeg het (duurdere, eenmaal daags aan te brengen) combinatiepreparaat gedurende 4 weken. Dit combinatiepreparaat is in België enkel beschikbaar met een klasse-3 corticosteroïd en dus niet geschikt voor psoriasis ter hoogte van het gelaat of de lichaamsplooien.

Werkzaamheid​​​​​​​​​
De werkzaamheid van lokale corticosteroïden werd aangetoond. De onderzochte corticoïden waren betamethasondipropionaat en -valeraat, fluticason, mometason (klasse 3) en clobetasol (klasse 4)$​​​​​​. Topische corticosteroïden onder occlusie zijn volgens Clinical Evidence mogelijk werkzamer dan topische corticoïden alleen$​​.

Veiligheid$​​​​​​​​​​​​​​​
De kans op lokale bijwerkingen op korte termijn waren kleiner bij gebruik van een lokaal corticosteroïd dan bij het gebruik van lokale vit D analogen. Aangezien de duur van het onderzoek in de studies kort was kan geen uitspraak worden gedaan over bijwerkingen op lange termijn. Als het advies om wekelijks niet meer dan 100 g van een corticosteroïd klasse-3 of 50 g van een corticosteroïd klasse-4 wordt gerespecteerd is het risico op systemische en irreversiebele lokale bijwerkingen zeer klein$​​​​​​​​​​​​​​​.

Conclusie​​​​​​​​​
Geef (bij onvoldoende effect van een klasse-3 corticosteroïd met een vitamine-D-analoog) een klasse-4 corticosteroïd (zeer sterk werkzaam preparaat), éénmaal daags gedurende 4 weken. Overweeg bij sterke verdikking van de huid een kortdurende behandeling met een klasse-3 corticosteroïd (sterk werkzaam preparaat) onder occlusie$​​​​​​.

Niet geselecteerd

Er is geen bewijs voor de werkzaamheid van koolteer$​​. De gegevens over dithranol zijn beperkt, mogelijk is er een positief effect ten opzichte van placebo$​​. Koolteer en dithranol zijn echter zeer irriterend, sterk ruikend en fototoxisch$​​.
Er zijn onvoldoende gegevens om een goed uitspraak te doen over de balans tussen werkzaamheid en veiligheid van orale fumaarzuuresters$​​. Ongewenste effecten zijn frequent$​​.

Feedback