Ga naar de inhoud
Let op: Om de gebruikerservaring op deze site te verbeteren gebruiken we cookies.
Menu
Login redactie

Formularium Ouderenzorg

Atopisch eczeem

Literatuur geraadpleegd tot: 15/08/2016

  • Een continue behandeling met indifferente middelen (hydraterende crèmes) is de basisbehandeling van constitutioneel eczeem.
  • Bij excacerbaties start men met een corticosteroïdzalf die men afbouwt volgens een afbouwschema. 

Behandeling

Geselecteerd

Het beperken van water en zeep en het vermijden van irriterende stoffen is essentieel om uitdroging en beschadiging van de huid te voorkomen$​​​​​​​$

Het advies om hydraterende of indifferente middelen te gebruiken berust voornamelijk op ervaring. Het bewijs hiervan is beperkt. Hydraterende crèmes zouden het gevoel van droogheid, jeuk en irritatie verminderen$​​​​​​. De onderliggende hypothese is dat deze middelen de huidbarriëre herstellen.  Deze middelen kunnen bijvoorbeeld vaseline, paraffine, wolvet, cetromacrogol of lanettewas bevatten$​​​​​. Hoe vetter het emolliëns, hoe beter het effect$​​​​​​​​​​​​​​​​​.Zeer vette crèmes zijn cosmetisch niet altijd acceptabel voor de patiënt. 

Werkzaamheid
De werkzaamheid van hydraterende crèmes in monotherapie zijn niet eenduidig aangetoond​​​​​​​​​​​. RCT's zijn klein, van korte duur en (zeer) lage kwaliteit. De resultaten voor de vergelijking met placebo zijn niet eenduidig$​​​.
Drie kleine studies vergeleken het effect van corticosteroïden in combinatie met hydraterende crèmes tegenover corticosteroïden als monotherapie. Twee RCT's vonden geen verschil in effect op de ernst van het eczeem, één van deze RCT's vond wel minder gebruik van corticoïden in de combinatiegroep. Een derde RCT vond significant minder jeuk in de combinatiegroep$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​.
Een systematisch literatuuronderzoek kon geen verschil in werkzaamheid aantonen tussen de verschillende hydraterende middelen$​​​.

Veiligheid
Gebruik van vaseline en lanoline kan (zelden) allergisch contacteczeem veroorzaken$​​​​​​$​​​​​​. Bij gebruik van vaseline kan (zelden) (vermoedelijk door het occlusieve effect van vaseline) acne optreden.  Het risico op een wolvetallergie (lanoline) is verhoogd bij patiënten met chronisch ontstoken en langdurig behandelde huid, zoals bij ulcus cruris en chronisch eczeem. Bij patiënten die elastische kousen dragen, wordt aangeraden de hydraterende crèmes 's avonds aan te brengen en gedurende de nacht te laten intrekken omdat resten van de crème de levensduur van de kousen nadelig beïnvloeden$​​​​​​​​​.

Richtlijnen en conclusie
Alle richtlijnen raden een onderhoudsbehandeling met hydraterende crème aan als basisbehandeling van constitutioneel eczeem$​​​$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​$​​​​​, voornamelijk gebaseerd op jarenlange klinische ervaring. Er wordt aangeraden om ze minstens 3 tot 4 keer per dag te gebruiken doch dit is vaak moeilijk haalbaar$​​​​​​​​​​​​​​​​​. Dagelijks smeren met een voldoende hoeveelheid crème of zalf zou bij veel patiënten al een belangrijke verbetering kunnen geven$​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Werkzaamheid
Kleine RCT’s tonen de werkzaamheid aan van lokale corticosteroïden bij atopisch eczeem$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​. Het toevoegen van een lokaal corticosteroïd aan een hydraterende behandeling, zou bovendien op basis van kleine RCT's van lage kwaliteit, de symptomen van eczeem verbeteren ten opzichte van behandeling met hydraterende middelen alleen$​​​.

Frequentie van gebruik
Doordat de hoornlaag een reservoir vormt van waaruit het dermatocorticosteroïd gedurende 24-36 u wordt afgegeven aan de onderliggende huidlagen is het voldoende om het middel éénmaal daags aan te brengen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Uit onderzoek is gebleken dat tweemaal daags aanbrengen van een klasse2- of 3-dermatocorticosteroïd niet werkzamer is dan éénmaal daags$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​. Er zijn geen studies met zwak werkzame corticosteroïden gekend. Richtlijnen erkennen dan ook hoe langer hoe meer dat één applicatie per dag, zeker voor klasse 3 producten voldoende zou zijn$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​. Het risico op ongewenste effecten zoals huidatrofie zou hierdoor verminderen, de therapietrouw zou verbeteren en de kostprijs zou dalen$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Ongewenste effecten
Lokale ongewenste effecten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​: Atrofie, teleangiëctasieën, striae, papulopustels en andere huidafwijkingen zijn mogelijke bijwerkingen bij langdurig gebruik van klasse-3- en klasse-4-corticosteroïden, voornamelijk op gevoelige huiddelen (het gelaat, genitaalstreek, huidplooien)$​​​​​$​​​​​$​​​​​. Op deze gevoelige plaatsen mogen geen klasse-3- of -4-corticosteroïden gebruikt worden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Bij gebruik van klasse-1- en klasse-2-corticosteroïden komen lokale bijwerkingen weinig voor.

Systemische ongewenste effecten​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​: Behandeling met klasse-3- en klasse-4-corticosteroïden tijdens exacerbaties van constitutioneel eczeem beïnvloedt de cortisolspiegels. De klinische relevantie hiervan is onduidelijk. Effecten op de botdichtheid, cataract en glaucoom zijn niet goed onderzocht$​​​​​$​​​​​. Bij gebruik van klasse-1- en klasse-2-corticosteroïden zijn systemische bijwerkingen niet aangetoond$​​​​​. Lokale corticosteroïden worden als veilig beschouwd$​​​​​$​​​​​.

Richtlijnen
De medicamenteuze behandeling van atopisch eczeem berust op het intermitterend aanbrengen van een topische corticosteroïdzalf bij opstoten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. De NHG Standaard raadt aan om de behandeling af te bouwen door steeds meer opeenvolgende dagen therapie te staken, dit om het risico op tachyfylaxie te verminderen (cfr. “basis” en “snel” afbouwschema lokale corticosteroïden NHG)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

De lokalisatie en de ernst van het eczeem bepalen de keuze voor een bepaalde klasse van corticosteroïd$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Binnen een bepaalde klasse primeert de kostprijs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Klasse-4-corticosteroïden worden voor de behandeling van eczeem ontraden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Selectie
We selecteren voor de klasse 1 corticosteroïden hydrocortison. Voor klasse 2 is clobetason eerste keuze (wegens de prijs). Voor klasse 3 kiezen we voor betamethasonvaleraat. Zeer sterk  werkzame preparaten (klasse 4) worden niet geselecteerd. Magistraal voorgeschreven preparaten zijn merkelijk goedkoper dan specialiteiten. Het heeft de voorkeur crèmes en zalven in tubes voor te schrijven omdat ze langer houdbaar zijn dan in potten$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

 

Sterkte

Middel

Basis

  Klasse 1 (zwak werkzaam)

  hydrocortisonacetaat 1%

  zalf / vaselinecrème / crème

  Klasse 2 (matig werkzaam)

  clobetasonbutyraat 0.05%

  zalf / crème

  Klasse 3 (sterk werkzaam)

  betamethasonvaleraat 0,1%

  zalf / crème

Geselecteerde geneesmiddelen

Te overwegen

Richtlijnen adviseren verwijzing indien er onvoldoende reactie is op de behandeling of als de afbouw van corticosteroïden niet lukt$​​​​.

Niet geselecteerd

Werkzaamheid
Er zijn geen gepubliceerde RCT’s betreffende emolliëntia die aan het badwater worden toegevoegd en er is geen consensus in de opinie van clinici dat deze therapie werkzaam is$​​​​$​​​​$$​.

Ongewenste effecten en kostprijs
Deze emolliëntia zijn duur en vergroten het valrisico doordat ze het bad glibberig maken$​​​​.

Conclusie
Deze emolliëntia zijn af te raden wegens gebrek aan onderbouwing van hun werkzaamheid en toename van het valrisico$​​​​.

Lokale calcineurineremmers die in de tweede lijn worden gebruikt voor eczeem zijn pimecrolimus en tacrolimus.

Werkzaamheid$​​​​​​​​​​​​​​
Het wetenschappelijke bewijs met betrekking tot werkzaamheid van pimecrolimus 1% is van lage kwaliteit en toont een beter effect op het eczeem ten opzichte van placebo, maar een minder effect ten opzichte van lokale corticoïden (betamethasone valerate 0.1%)$​​​​​.
Tacrolimus lijkt op basis van bewijs van matige kwaliteit zowel in de dosis van 0.03% als 0.1% meer werkzaam voor behandeling van matig en ernstig eczeem dan een klasse-1-corticosteroïd$​​​​​. Het is echter niet adequaat om bij ernstig eczeem te vergelijken met een klasse-1-corticosteroïd.
De werkzaamheid van tacrolimus vergeleken met klasse-2 en klasse-3-corticosteroïden is onduidelijk, omwille van niet eenduidige resultaten en kleine patiëntenaantallen$​​​​​$​​​​​​​​.

Veiligheid
Ongewenste effecten (voornamelijk een branderige huid) komen meer voor bij tacrolimus dan bij corticosteroïden$​​​​​​​​$​​​​​​​​.
De EMA (European Medicines Agency) geeft als melding bij tacrolimus en pimecrolimus dat blootstelling aan zonlicht bij de behandeling zo veel mogelijk voorkomen moet worden en dat de effecten van lokale immunosuppressie op lange termijn nog onbekend zijn$​​​​​​​​​​​​​​. Er zijn meldingen van huidkanker en lymfomen$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​. Er lopen nog onderzoeken naar bijwerkingen op lange termijn.

Richtlijnen
Calcineurineremmers worden in de meeste richtlijnen voor de behandeling van eczeem in de huisartsenpraktijk afgeraden$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​. Dit omwille van gebrek aan onderbouwing van hun werkzaamheid, non-superioriteit tegenover corticosteroïden, onzekerheid over ongewenste effecten op lange termijn en kostprijs$​​​​​​​​$​​​​​​​​.
In de tweede lijn wordt hun gebruik alleen aanbevolen voor patiënten met constitutioneel eczeem die onvoldoende reageren op andere lokale behandelingen en voor patiënten met bijwerkingen bij het gebruik van corticosteroïden (bijvoorbeeld voor gebruik in het gelaat)$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​$​​​​​​​​

Gezien het beperkt bewijs voor een effect van specifieke allergeenbehandeling bij atopisch eczeem, wordt deze behandeling niet geselecteerd. De weinige studies zijn van lage kwaliteit, klein en soms niet geblindeerd. Resultaten zijn niet eenduidig en een meta-analyse van de studies was niet mogelijk door te grote heterogeniteit$​​​​.

Feedback