• Nous recommandons l'administration d'une dose quotidienne de 800 UI de vitamine D en association avec un total de 1.5 g de calcium élémentaire par jour (régime alimentaire + suppléments), en cas d'indication validée.
• L’intérêt d’une dose de vitamine D supérieure à 800 UI par jour n’est pas montré, au contraire de sa toxicité potentielle.

Dosage de la vitamine D et normes
Un seuil de vitamine D protecteur de fracture n’est pas universellement admis.
La fiabilité de la mesure de la vitamine D fait aussi toujours l’objet de débats ; les seuils d’importance clinique sont également discutés, notamment un seuil protecteur de risque de fracture.
Deux publications$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ montrent des écarts importants pour des dosages effectués avec des techniques différentes sur un même sérum et une variabilité importante pour un même test effectués dans différents laboratoires. Certaines sources proposent 50 nmol/l (20 ng/ml) comme valeur seuil minimale pour les femmes à partir de 50 ans et pour les hommes à partir de 70 ans. Selon ce postulat (< 50 nmol/l), 40 à 100% des personnes âgées non-institutionnalisées en Europe et aux Etats-Unis auraient une carence en vitamine D; aux Pays-Bas, il s’agirait de 50% de ces personnes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Un groupe de travail de géronto-pharmacologie hollandaise avance un seuil de calcidiol > 60 – 75 nmol/l comme préventif d’une fracture mais sans certitudes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Des données biostatistiques situent la normalité entre 11 et 46 ng/ml, avec une limite inférieure semblant varier selon les populations étudiées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Pas de dosage systématique de la vitamine D
L’utilité d’un dosage systématique de la vitamine D, entre autres chez les personnes âgées n’est pas établie.
L’absence d’un test standardisé et de consensus international quant au taux optimal, ne permet actuellement pas de formuler des recommandations universellement admises concernant le dépistage d’une carence en vitamine D$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Il existe actuellement un consensus pour ne pas doser systématiquement le taux sanguin de vitamine D$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le consensus de l’INAMI$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​conclut que :

• dans le cadre de la prévention primaire, il n’existe aucun avantage prouvé lié au dépistage de routine ; ce dépistage n’est donc pas recommandé. (Forte recommandation)
• certaines $ augmentent le risque de carence en vitamine D, ce qui peut justifier le dosage de la 25(OH)D
• un dosage préalable à un traitement par vitamine D n’est pas utile en prévention primaire chez les personnes âgées institutionnalisées.

Sources naturelles
Exposition de la peau au soleil, jaune d'œufs, poisson, lait, aliments enrichis (céreales, produits laitiers,...)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Une exposition de 15 à 30 minutes deux fois par semaine semble suffisante dans des recommandations états-uniennes récentes pour des femmes d’âge moyen ou plus âgées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Signes de carence
Chez les adultes, une carence fort importante en vitamine D (25-OHD < 25 nmol/l ou 10 ng/ml) peut conduire à une ostéomalacie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, mais des chiffres aussi bas ne sont pas nécessairement associés à une ostéomalacie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. En présence d’une hyperparathyroïdie secondaire à une insuffisance rénale, une carence modérée en vitamine D peut provoquer une perte de la masse osseuse. Une telle carence joue probablement aussi un rôle dans le développement de l’ostéoporose. Le lien entre carence en vitamine D et risque de fracture n’est toutefois pas clair$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Les principaux groupes à risque de carence sont les personnes âgées vivant en institution, les personnes très âgées en général, les personnes à peau foncée et les femmes voilées. Les autres causes de carence sont, entre autres, des troubles chroniques de la fonction rénale et un régime globalement très déficient ou une malabsorption des graisses$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Dose quotidienne de supplément de vitamine D3 (le colécalciférol)

L’intérêt d’une dose de vitamine D supérieure à 800 UI par jour n’est pas montré, au contraire de sa toxicité potentielle. $

Nous recommandons donc l’administration d’une dose quotidienne de 800 UI de vitamine D sous forme de colécalciférol (avec une quantité suffisante de calcium dans l’alimentation + supplément éventuel, voir rubrique calcium) en cas d’indication validée (voir ci-dessous).

Pas d’administration systématique de vitamine D3 à toute personne âgée
Les consensus (locaux) ne sont pas univoques pour désigner les personnes devant recevoir des suppléments de vitamine D. Sur la base des preuves actuellement disponibles, il existe un consensus d’experts aux USA pour ne pas recommander une administration systématique, non ciblée, de suppléments de vitamine D$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Par contre, le Conseil Néerlandais de la Santé fait les recommandations les plus maximalistes concernant la substitution: il conseille l’administration de 400 UI /jour aux femmes de plus de 50 ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Pour les personnes (âgées) non institutionnalisées, sans antécédent de fracture, ni ostéoporose, ni déficit avéré en vitamine D, sur base d’une recherche rigoureuse dans la littérature, l’U.S. Preventive Services Task Force$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ déclare que :

• Les preuves sont insuffisantes pour juger de la balance bénéfice/risque de l’administration d’une association de suppléments de vitamine D et de calcium pour la prévention primaire de fractures chez la femme avant la ménopause ou chez l’homme.

• Les preuves sont insuffisantes pour juger de la balance bénéfice/risque de l’administration de > 400 UI de vitamine D3 et de > 1.000 mg de calcium pour la prévention primaire de fractures chez des femmes ménopausées non institutionnalisées.

La recommandation est faite de ne pas prescrire de dose de vitamine D3 ≤ 400 UI et ≤ 1.000 mg de calcium pour la prévention primaire de fractures chez des femmes ménopausées non institutionnalisées.

Risque fracturaire élevé
Le risque fracturaire est élevé$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ après 50 ans, en cas de précédente fracture vertébrale ou de fracture non vertébrale récente sur chute ou traumatisme mineur. Il peut également être plus élevé en suivant un algorithme prenant en compte un âge ≥ 60 ans, un faible poids (IMC < 20 kg/m² ou poids < 60 kg), une fracture non vertébrale non récente après 50 ans et un parent avec un antécédent de fracture de la hanche.

Les vitamines en « médicament »

Le colécalciférol (vitamine D₃) est la vitamine D la plus utilisée et celle dont nous parlons ici. Le calcifédiol (25-hydroxy-vitamine D₃), le métabolite le plus actif de la vitamine D, est formé par le foie et est hydroxylé une nouvelle fois dans le rein en calcitriol (1,25-dihydroxy-vitamine D₃), responsable finalement de l'activité de la vitamine D.

L'alfacalcidol (1α-hydroxy-vitamine D₃) est un dérivé synthétique qui se transforme en calcitriol au niveau du foie. L’alfacalcidol (et le calcitriol) sont utilisés en prévention et traitement de l'ostéodystrophie rénale en cas d'insuffisance rénale au stade terminal.

Effets indésirables/toxicité
Une synthèse de la Cochrane Collaboration$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​montre chez les personnes (très) âgées que l’association de vitamine D + supplément augmente significativement le risque de symptômes gastro-intestinaux et de problèmes rénaux. Les effets indésirables les plus couramment rapportés sont une hypercalcémie, une hypercalciurie, des néphrolithiases$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

En cas d’administration de suppléments de vitamine D, il est recommandé de ne pas dépasser les 2.000 UI de vitamine D par jour. Il est probable que la dose toxique soit bien plus élevée, mais celle-ci n’est pas connue$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Dans une RCT incluant 2.256 femmes âgées d’au moins 70 ans et non institutionnalisées, l’administration d’une très forte dose annuelle unique (500.000 UI par an durant 3 à 5 ans) de vitamine D s’est montrée nocive, augmentant le risque de chute et de fracture$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Dans une RCT incluant des hommes et femmes d’au moins 70 ans, non institutionnalisés, ayant précédemment chuté, de plus fortes doses de vitamine D ((60.000 UI de vitamine D3 par mois (= 2.000 UI/j) versus 24.000 (= 800 UI/J)) augmentent le taux sanguin de 25OH vitamine D mais augmentent le risque de chute$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.