Des séances structurées de massages et de relaxation se sont montrées efficaces selon certains auteurs$​​​​​​​​​​​​​ mais la qualité des preuves est (très) faible pour ce qui concerne les massages pour toute lombalgie (aiguë (1 étude) , subaiguë ou chronique (24 études)$​​​. Ces interventions kinésithérapeutiques peuvent également avoir une efficacité psychologique grâce, entre autres, au contact social et à l’attention supplémentaire qu’elles apportent.

Efficacité

• Les études qui concernent le paracétamol en tant qu’analgésique ont principalement été réalisées chez des patients atteints d’arthrose (voir [indications:154]). 
• Pour les lombalgies chroniques, aucune RCT de bonne qualité évaluant le paracétamol n’a été identifiée$​​​​​​​$​​​​​​​.
• ​Le consensus de l’INAMI a conclu que le paracétamol est recommandé en tant qu’antalgique comme traitement de premier choix de la douleur (aiguë et) chronique, traitement reconnu efficace et suscitant peu d’effets indésirables par comparaison aux autres antalgiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité

• Même à la dose maximale recommandée de 4 g par jour, une hausse des transaminases (qui témoignerait de la présence d’une atteinte hépatique) a été constatée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Bien que l’innocuité de cette substance ait été montrée, la prudence reste de rigueur chez les patients alcooliques (dès la consommation de 3 verres standard par jour), chez les patients de poids corporel faible (< 50 kg), chez les personnes atteintes d’affections hépatiques et en cas de jeûne prolongé$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• En raison d’un risque de surdosage, la FDA recommande de ne pas prescrire des associations fixes de médicaments contenant plus de 325 mg de paracétamol$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.
• ​​​​​​​​​​​En cas d'insuffisance rénale, il faut adapter la dose: maximum 500 mg toutes les 6 heures en cas de Clairance de la créatinine entre 10 et 50 ml/min et maximum 500 mg toutes les 8 heures en cas de Clairance de la créatinine < 10 ml/min$​.

Conclusion

• En cas de douleur chronique, le paracétamol est le médicament de premier choix au vu de sa balance bénéfice/risque favorable particulièrement chez la personne âgée$​​​​​​​​​​.
• La posologie du paracétamol doit être adaptée selon la sévérité de la douleur. La dose maximale recommandée est de 4 g par jour. En présence simultanée de plusieurs facteurs de risque, il peut s'avérer nécessaire de réduire à 2 g la dose maximale journalière de paracétamol$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• paracétamol

Efficacité

• En cas d’affection chronique, tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont une efficacité antalgique semblable, à la dose de référence équivalente$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Cette efficacité est dose-dépendante ; la dose recommandée apporte le plus souvent l’efficacité maximale. 
• En cas d’efficacité antalgique insuffisante d’un AINS, il est important de noter que l’augmentation de la dose n’accroît pas nécessairement l’effet analgésique mais bien le risque d’effets indésirables, en particulier chez les personnes âgées$​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les COXIB (AINS sélectifs de la cyclo-oxygénase 2) ne sont pas plus efficaces que les AINS non-sélectifs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Pour les lombalgies chroniques : une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration$​​​​​​conclut à une efficacité supérieure des AINS versus placebo pour l’intensité de la douleur et légèrement supérieure en termes de handicap, l’ampleur d’effet étant moindre en ne sélectionnant que les RCTs à moindre risque de biais. Aucune différence n’est montrée entre les différents AINS.
• Une synthèse de la littérature publiée en 2017$​​​souligne que ce bénéfice est moindre que précédemment estimé. Une autre synthèse méthodique$​​​ estime que versus placebo, l’ampleur de la différence en efficacité n’est pas cliniquement importante.

Sécurité

Considérations générales :

• En cas d’efficacité antalgique insuffisante d’un AINS, il est important de noter que l’augmentation de la dose n’accroît pas nécessairement l’effet analgésique mais bien le risque d’effets indésirables, en particulier chez les personnes âgées$​​​​​​​​​​​​​​​.
• Des effets indésirables surviennent surtout lors de la prise de doses importantes et en cas de prise prolongée. Un usage chronique est donc déconseillé$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Il n’existe pas de dose pour laquelle le risque d’effets indésirables est inexistant : en pratique, la dose la plus faible possible sera utilisée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Effets indésirables gastro-intestinaux :

• La fréquence augmente avec l’âge : le risque d’effets gastro-intestinaux indésirables augmente de 4% par année d’âge. Au-delà de 80 ans, le risque de complications gastro-intestinales sévères est environ dix fois supérieur à celui de personnes âgées de moins de 50 ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Gastroduodénaux et intestinaux : les effets indésirables gastro-intestinaux ne se limitent pas à l’estomac et au duodénum, mais peuvent aussi fréquemment toucher les intestins au-delà du duodénum$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.
• Autres facteurs augmentant le risque : une infection par H. pylori, un antécédent d’ulcère ou une utilisation concomitante de corticostéroïdes, de coumariniques, de AOD, d'acide acétylsalicylique (ou autre AINS) et d'ISRS augmentent également le risque$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​.
• Risque différent selon l’AINS : une synthèse récente de la littérature montre que le risque de complications gastro-intestinales supérieures symptomatiques est plus élevé avec le naproxène et l’ibuprofène qu’avec le diclofénac et les COXIB$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Effets indésirables cardiovasculaires :

• Chez les personnes âgées, tous les AINS (sélectifs ou non) peuvent provoquer des événements cardiovasculaires thromboemboliques artériels ou une insuffisance cardiaque (avec un risque variable selon l’AINS utilisé, par exemple doublé pour le diclofénac et le piroxicam$​​​), même en l’absence de facteur de risque cardiovasculaire$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  
• La littérature montre qu’aucun AINS n’est sûr en termes de risque cardiovasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, décès d’origine cardiovasculaire) ; le naproxène semble être le traitement le moins nocif pour cette toxicité$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Pour l’ibuprofène, il ne semble pas y avoir de risque cardiovasculaire accru jusqu’à une dose de 1.200 mg/j mais bien pour une dose ≥ 2.400 mg/j : il est recommandé de ne pas utiliser l’ibuprofène à une dose ≥ 2.400 mg chez les patients présentant une pathologie cardiovasculaire (HTA non contrôlée, insuffisance cardiaque, ischémie coronarienne, artérite périphérique, pathologie cérébrovasculaire) et d’évaluer rigoureusement les facteurs de risque cardiovasculaire avant d’entamer un traitement prolongé avec de l’ibuprofène surtout à haute dose$​​​​​​.
• Le risque accru de survenue d’une insuffisance cardiaque ne diffère apparemment pas pour les différents AINS (naproxène, ibuprofène, diclofénac et COXIB)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Le risque de récidive d’infarctus du myocarde ou de décès est particulièrement observé après un infarctus du myocarde tant au cours des 3 premiers mois qu’ensuite, avec tous les AINS (COXIB compris)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Selon des études cas/témoins, le risque de survenue d’une FA est également plus élevé sous AINS$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Au niveau européen, les mêmes précautions dans le domaine cardiovasculaire sont recommandées pour le diclofénac et les AINS COX-2-sélectifs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le diclofénac présentant un risque cardiovasculaire semblable à celui présenté par le rofécoxib, son utilisation est déconseillée en général$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​. L’acéclofénac présente des risques cardiovasculaires comparables à ceux du diclofénac$​​​​​​​​​.

Effets indésirables hépatiques :

• Une toxicité hépatique parfois fatale (très rare) du diclofénac a été rapportée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Cet effet indésirable serait plus fréquent avec le diclofénac qu’avec l’ibuprofène$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Effets indésirables rénaux :

• La survenue d’une insuffisance rénale aiguë est régulièrement observée chez les utilisateurs d’AINS, surtout en cas de déplétion volémique (consécutive à la prise de diurétiques, à une restriction sodique ou à un épisode de diarrhée), en présence d’une affection préexistante telle que l’insuffisance cardiaque ou en cas de traitement concomitant par des IECA, des sartans ou des inhibiteurs de la rénine$​​​​​​​​​​​​​​.
• Il est indiqué de vérifier la fonction rénale avant et une semaine après l'instauration d'un AINS et en cas d'indication. En cas de détérioration importante de la fonction rénale, il importe d'interrompre l'administration d'AINS.

Risque thrombotique : 

• L’association d’un AINS à un traitement antithrombotique pourrait augmenter le risque thrombotique artériel en post infarctus$​​​​​​​​​. 
• Une méta-analyse de données observationnelles a montré que les AINS pouvaient être liés à un risque accru de thromboembolie veineuse$​​​​​​​​​.

Sélection
En fonction d’une efficacité similaire et d’une plus grande sécurité globale chez la personne âgée, nous sélectionnons l’ibuprofène (à dose faible ou modérée) parmi les AINS$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• ibuprofène

Efficacité selon l’indication​

• L'efficacité des opioïdes en cas de douleur cancéreuse est discutée dans le chapitre "Soins palliatifs" : [indications:164].
• Les opioïdes sont efficaces dans le traitement de la douleur musculo-squelettique (arthrose, voir [indications:154]) et neuropathique (névralgie postherpétique, neuropathie diabétique, voir [indications:281]).
• Une synthèse méthodique montre l’absence de preuves concernant l’efficacité à long terme des opioïdes pour soulager la douleur et améliorer les capacités fonctionnelles en cas de douleur chronique (et au prix d’effets indésirables sérieux doses dépendants)$​​​​​​​​.
• Les opioïdes forts (morphine, hydromorphone, oxycodone, oxymorphone, tapentadol) se montrent efficaces sur les versants douloureux et fonctionnel des lombalgies chroniques ; cette efficacité est modeste, probablement cliniquement non importante aux doses recommandées$​​, démontrée uniquement à court terme (absence de preuve à long terme), chez des personnes d’une cinquantaine d’années, avec, en outre, une sécurité qui reste à évaluer$​​. 

Efficacité chez les personnes âgées d’au moins 65 ans

• Une méta-analyse a montré l’efficacité à court terme des opioïdes en cas de douleur chronique non cancéreuse (arthrose, neuropathie, autres causes) chez des personnes âgées sur des critères d’intensité de la douleur et des capacités fonctionnelles physiques mais avec des capacités fonctionnelles mentales diminuées. L’efficacité (ainsi que la sécurité, le risque d’abus) à long terme reste(nt) à déterminer$​​​​​​​​. 

Sécurité

• Il n’y a, en principe, pas de limite à la dose antalgique efficace si ce n’est celle imposée par les effets indésirables$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les effets indésirables les plus fréquents sont la constipation, les nausées et la sédation. Peuvent également être observés : surdosage accidentel, abus, addiction, distraction, chutes (avec ou sans lésion)$​​​​​$​​​​​.
• Chez des patients traités pour une douleur non cancéreuse, la dose quotidienne totale d’opioïdes forts est fortement corrélée à un risque accru de mortalité$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les personnes âgées sont particulièrement sensibles aux effets indésirables des opioïdes ; un traitement doit être instauré avec des doses faibles, ces doses pouvant être ensuite augmentées jusqu’à l’obtention de l’effet désiré.
• En cas d’insuffisance rénale, la dose initiale doit être réduite et/ou les intervalles de dose allongés$​​​​​​​​.
• Opioïdes et BPCO : une étude de cohorte rétrospective montre une augmentation du risque de décès de toute cause et de celui lié à un problème respiratoire lors de l’initiation d’un traitement par opioïde$​​.
• Dans une importante population (840.606 vétérans d’un âge moyen de 60 ans), le recours à des opioïdes à longue durée d’action plutôt qu’à courte durée d’action pour des douleurs non cancéreuses a provoqué plus de surdosages involontaires surtout dans les 14 premiers jours d’utilisation$​​​​​​​.
• Les précautions à prendre lors de l’instauration d’un traitement par opioïdes, et notamment la prévention et le traitement de la constipation, sont rappelées dans le chapitre « Soins palliatifs » : [indications:164].

Conclusion

• La morphine (forme orale, sauf si inadéquation) est le premier choix parmi les opioïdes forts et reste la référence pour le traitement de douleurs cancéreuses modérées à sévères$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Pour les douleurs chroniques non cancéreuse, son efficacité est reconnue à court terme (absence de preuve à long terme) mais son utilisation doit être très prudente avec évaluation très régulière, une initiation étant à réserver aux patients chez lesquels le bénéfice potentiel  (en termes de soulagement de la douleur et d’une amélioration fonctionnelle) dépasse les risques potentiels$​​​​​​​​$​​, notamment à cause du risque d’assuétude$​​​​​​​​​. 
• Pour les douleurs chroniques, il ne faut recourir à la morphine qu’en cas d’échec des alternatives non pharmacologiques et médicamenteuses à moindre risque$​​​​​​.
• La morphine peut aussi être utilisée en association avec des analgésiques non narcotiques.

• morphine

La douleur chronique nociceptive peut avoir des conséquences négatives importantes pour le fonctionnement physique et mental, par une réduction de l'activité et de la mobilité, suite à des limitations physiques, à la crainte devant la douleur. Ce qui peut entraîner l'impossibilité d'exécuter des activités comme on le souhaite, une participation limitée à la vie sociale et une dégradation de la qualité de vie$​​​​​.

Il est possible (et c'est d'ailleurs prouvé pour certaines interventions non médicamenteuses) que les interventions non médicamenteuses exercent une influence positive sur ces conséquences. Même face au manque de preuves bien établies de leur efficacité, les interventions ergo-, physio- et psychothérapeutiques peuvent avoir une plus-value considérable à côté du traitement pharmacologique de la douleur et des conséquences de la douleur chez les personnes âgées et fragilisées$​​​​​.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration a montré l’intérêt en termes de soulagement de la douleur et de réduction du handicap pour des programmes multidisciplinaires biopsychosociaux ciblant les aspects physiques, psychologiques et sociaux des lombalgies chroniques. Les études concernent cependant une population âgée en moyenne de 40-45 ans et non des personnes âgées$​​.

La pratique régulière de la marche en cas de lombalgies chroniques de douleurs liées à l’arthrose ou de fibromyalgie, apporte un soulagement de la douleur à court et moyen terme et amélioration fonctionnelle à court, moyen et long terme$​.

Des exercices en force et en souplesse ainsi que des exercices de relaxation semblent efficaces$​​​.

Un programme d'exercices physiques semble efficace au point de vue antalgique en cas de douleur liée à une lésion de la coiffe des rotateurs$​​​​. 

Efficacité

• Chez les patients avec des antécédents d'hémorragies sur AINS, les COXIB (inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2) seuls semblent équivalents à l’association AINS classiques + IPP. Cependant, le taux de récidive hémorragique reste relativement élevé avec les deux choix$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L’association d’un IPP et d’un AINS non sélectif diminuerait le risque de survenue de dyspepsie par rapport à l’utilisation d’un COXIB$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Une synthèse de la littérature$​​​​​​conclut :
  • à une absence de preuve d’un intérêt des antiH2 versus placebo en termes de prévention des complications gastrointestinales en cas d’utilisation d’AINS
  • à une absence de preuve d’un intérêt des IPP versus placebo en termes de prévention des complications gastrointestinales en cas d’utilisation d’AINS, avec une efficacité cependant supérieure des IPPs à celle des antiH2 pour ce critère. Il n'y a cepandant pas de comparaison avec le misoprostol (qui est prouvé plus efficace qu’un placebo pour réduire les complications gastrointestinales et les ulcères symptomatiques mais au prix de fréquents effets indésirables, donc avec une balance bénéfice/risque incertaine).

Sécurité;
Une utilisation prolongée d'IPP comporte des inconvénients. La prudence est donc de mise quant à leur utilisation, tant pour la dose que pour la durée.

• L'utilisation prolongée des IPP est mise en rapport avec un risque accru de fractures ostéoporotiques. Les données à ce sujet sont contradictoires$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, mais il existe malgré tout plus d'arguments en faveur d'un risque accru. Ainsi, l'utilisation prolongée d'IPP peut un peu augmenter le risque de fractures de hanche chez des femmes ménopausées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, tout comme le risque de fractures en général$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• En outre, tout comme lors d'une (sur)utilisation d'antibiotiques, l'emploi des IPP est mis en corrélation avec des infections par Clostridium difficile$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Chez des personnes âgées et fragilisées en particulier, l'emploi d'IPP comporterait un risque accru de pneumonie (par streptocoques). Les données à ce sujet ne sont cependant pas univoques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L'emploi prolongé d'IPP pourrait provoquer une hypomagnésémie symptomatique, sévère, ce qui est un fait important pour des personnes prenant simultanément de la digoxine et/ou des diurétiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• La prise prolongée (2 ans ou plus) d'antiacides (tant les IPP que les antihistaminiques H₂) pourrait déclencher une carence en vitamine B₁₂$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Par ailleurs, il faut prendre en compte la survenue possible d'une néphropathie chronique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, susceptible d'aboutir à une néphropathie terminale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Un risque accru de néphrite interstitielle aiguë a été observé chez des personnes âgées (dans les 4 premiers mois de la prise)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Il n'est pas prouvé que l'emploi prolongé d'IPP puisse déclencher ou accélérer une gastrite atrophique ou une métaplasie intestinale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Recommandations

• Le consensus de l’INAMI$​​​​​concluait qu’il est indiqué de prescrire un IPP en association avec un AINS non spécifique chez un patient à risque modéré, c’est-à-dire présentant un facteur de risque parmi les suivants ou un grand âge et certainement en cas de 2 facteurs parmi les suivants :
  • âge : dès 55-60 ans
  • antécédent d’ulcère ou de complication d’ulcère
  • comorbidité sérieuse (essentiellement cardiovasculaire)
  • présence d’Helicobacter pylori dans l’estomac
  • utilisation concomitante de : anticoagulant oral, corticostéroïde, aspirine, ISRS.
• Le NHG standaard (Maagklachten M36) recommande de prescrire de l’oméprazole (1 x 20 mg (mais du pantoprazole 1 x 40 mg en cas d’association avec du clopidogrel) en association avec les AINS non sélectifs tels que le diclofénac, l’ibuprofène et le naproxène en cas de :
  • antécédent d’ulcère et de complication gastrique, quel que soit l’âge
  • âge d’au moins 70 ans
  • présence d’au moins 2 éléments parmi les suivants :
    • âge de 60 à 70 ans
    • arthrite rhumatoïde fort invalidante, insuffisance cardiaque ou diabète
    • haute dose d’un AINS non sélectif
    • usage concomitant d’un antagoniste de la vitamine K, de clopidogrel, de prasugrel, de ticagrélor, d’aspirine (comme antiagrégant plaquettaire), d’un glucocorticoïde systémique, d’un ISRS, de venlafaxine, de duloxétine, de trazodone ou de spironolactone.
• NICE$​​​​​​​​​​​​​​​​​​ recommande d'ajouter un IPP à toute prise d'AINS (sélectif ou non!) en cas d'arthrose, d'arthrite rhumatoïde, chez les personnes âgées de plus de 45 ans prenant un AINS pour des lombalgies. Les arguments avancés par NICE sont d'ordre pharmaco-économique dans un contexte d'IPP à bas prix.

Conclusion

• L’association systématique d’un inhibiteur de la pompe à protons à un AINS (sélectif ou non) pour des personnes âgées qui doivent prendre un AINS est une option défendue sur base d’évaluations pharmaco-économiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Nous n'avons pas de preuves (absence de RCTs) que l'ajout d'un IPP prévienne les complications gastrointestinales des ulcères (perforations, hémorragies)​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Dans tous les cas, il convient d’utiliser la dose minimale efficace de l’AINS et de limiter la durée de ce traitement.
• L’ association de pantoprazole  à un AINS est à prendre en considération en cas d'utilisation chez des personnes âgées.

• pantoprazole

L’utilité de lombostats pour le traitement ou la prévention de lombalgies n’est pas établie$​​​.

• Thérapie comportementale :
  • Une synthèse Cochrane a étudié l’efficacité des traitements psychologiques sur la douleur chronique (à l’exception des céphalées)$​​. Les preuves font défaut quant à l’intérêt d’une thérapie comportementale versus traitement de contrôle actif, à l’exception d’une faible amélioration de l’humeur dans le décours immédiat du traitement.
  • Une thérapie cognitive comportementale montre une efficacité légère en termes de réduction de l’invalidité et de la « catastrophisation » mais non en termes de douleur ou de modification de l’humeur, versus des traitements de contrôle actifs$​​​​​​​​.
  • Les données sont actuellement insuffisantes pour évaluer les résultats en fonction de la qualité ou du contenu de ces traitements.​
• Méditation en pleine conscience (mindfulness) :
  • Une synthèse de la littérature concernant la technique du « mindfulness training » dans les douleurs chroniques (lombalgies, arthrose, fibromyalgie, neuropathies, céphalées) n’apporte pas de preuves suffisantes de leur intérêt, sauf en termes d’acceptation de la douleur, mais sans en diminuer l’intensité$​​$​​​​​​​​.

Une synthèse des études évaluant l’intérêt d’une stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS pour Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) au domicile en cas de douleur chronique n’a identifié que 2 RCTs (l’une pour la gonarthrose et l’autre pour l’épicondylite) et 2 études d’observation dont les résultats ne permettent pas de conclusions$​​.

Les preuves de l’efficacité de l’acupuncture contre la douleur sont contradictoires$​​​; une méta-analyse récente, basée sur des données individuelles, qui ne décrit pas les caractéristiques des patients inclus, montre un intérêt limité de l’acupuncture en cas de douleur chronique lombaire, cervicale, de gonarthrose ou de céphalées$​​​.

Efficacité selon l’indication

Opioïdes en général (faibles et forts)

• Les opioïdes sont efficaces dans le traitement de la douleur musculo-squelettique (arthrose) et souvent en cas de lombalgies chroniques$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.
• Une synthèse de la littérature mentionne qu’il existe également des preuves de l’efficacité des opioïdes dans les autres affections non cancéreuses suivantes : fibromyalgie (tramadol uniquement), algie sur lésion médullaire, radiculopathie lombaire, arthrite rhumatoïde, lombalgies, cervicalgies$​​​​​​​​​.

Codéine + paracétamol

• La codéine est un opioïde faible qui possède une efficacité analgésique modeste en monothérapie$​​​​​​​​​, mais qui, en association avec un analgésique périphérique comme le paracétamol, potentialise (légèrement) son effet antalgique$​​​​​​​​​. Nous ne disposons pas d’études évaluant l’efficacité des associations fixes actuellement disponibles$​​​.
• Certains patients répondent moins bien parce qu’ils ne peuvent pas métaboliser la codéine en morphine ; un traitement d’essai est souvent nécessaire pour les identifier$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.
• En cas de douleur liée à une arthrite rhumatoïde, cette association est plus efficace qu’un placebo pour soulager la douleur d’au moins 50% (à la limite de la signification statistique, preuve faible)$​​​​​​​​​.

Sécurité

• Les personnes âgées sont particulièrement sensibles tant à l’effet thérapeutique qu’aux effets indésirables des opioïdes. Le métabolisme de la codéine en morphine est inter-individuellement imprévisible (métaboliseurs lents ou ultra-rapides).
• L’utilisation de cette association (paracétamol + codéine) est actuellement déconseillée, particulièrement chez les personnes âgées et fragilisées$​​​​$​​​​​​​​.

Conclusion
Pour le deuxième palier, nous ne sélectionnons pas l’association codéine + paracétamol.

Efficacité

• Il existe des preuves solides d'une efficacité du tramadol dans le soulagement de la douleur. L'ampleur de l'effet (DMS) par comparaison au placebo après au moins 4 semaines de traitement était de 0,71$​​​​​​​​$​​​​​​​​. La DMS pour l'amélioration fonctionnelle atteignait 0,18.
• Pour l’indication de lombalgies chroniques, le tramadol ne se montre efficace que sur le versant douloureux mais non sur le versant fonctionnel$​​​​​​​​. Cette efficacité n’est cependant démontrée qu’à court terme.
• L'effet analgésique du tramadol est fort semblable à celui des AINS ou des antidépresseurs (peu d'études disponibles)$​​​​​​​​.

Sécurité

• Le métabolisme du tramadol via le CYP2D6 est variable et imprévisible (métaboliseurs lents ou ultra-rapides)$​​​​​​​​.
• Effets indésirables connus des opioïdes : nausées, vomissements, constipation, somnolence, vertiges, hallucinations, rétention urinaire et risque accru de chutes.
• En outre : possibilité de convulsions$​​​​​​​​, risque d’hypoglycémies et d’atteintes hépatiques$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​, d’hallucinations (visuelles et auditives)$​​​​​​​​, d'hyponatriémies$​​.
• Risques en cas d’association avec des antidépresseurs tricycliques (risque plus élevé de convulsions) ou d’ISRS (syndrome sérotoninergique)$​​​​​​​​.
• Cas de dépendance au tramadol et plus fréquemment de syndromes de sevrage, d’usage abusif et d’augmentation de doses$​​​​​​​​.

Conclusion
Au vu de ses effets indésirables​, parfois graves, le tramadol ne trouve pas de place dans la sélection de ce formulaire$​​​​​​. L’association fixe de tramadol avec le paracétamol n’est également pas sélectionnée.

La pentazocine n’a aucune place dans le traitement de la douleur et son utilisation doit être évitée$​​$​​. Elle n’est donc pas sélectionnée.

Le tapentadol, opioïde proche du tramadol, est disponible en Belgique. Son efficacité analgésique reste imprécise$​​​​​​. Si le tapentadol à libération prologée peut réduire l’intensité de la douleur en comparaison avec un placebo ou de l’oxycodone, la pertinence clinique de ce gain est incertaine$​​.

Nous ne disposons pas de preuves de l’efficacité des rubéfiants topiques à base de salicylates pour le soulagement de douleurs musculosquelettiques aiguës ou chroniques$​​​​​.

Le bilan bénéfices/risques des COXIB (AINS sélectifs de la cyclo-oxygénase 2) chez la personne âgée n’est pas supérieur à celui des AINS non sélectifs.

• Compte tenu de leur risque de survenue d’un incident vasculaire majeur, il n’y a pas d’indication de prescrire en première ligne chez la personne âgée un AINS COX-2-sélectif plutôt qu’un AINS non sélectif$​​​​$​​​​.
• De nombreuses personnes âgées et fragilisées présentent des problèmes cardiovasculaires (identifiés ou non) ; à la lumière d’un risque cardiovasculaire confirmé accru avec les COXIB, le célécoxib ne peut jamais être un premier choix chez les personnes âgées, surtout si elles sont fragilisées$​​​​.
• L’étoricoxib semble provoquer plus d’effets indésirables (œdèmes périphériques, troubles digestifs, cardiovasculaires et cutanés graves) que d’autres AINS$​​​​.

Hydromorphone
La place de ce produit par rapport à la morphine reste incertaine$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. Cette substance n’est pas disponible sous autant de formes galéniques que la morphine.

Oxycodone
L’oxycodone n’est pas plus efficace que la morphine$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Fentanyl

Efficacité

• Il est toujours difficile de situer la place du fentanyl en système transdermique dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse.
• Les formes buccales transmuqueuses de fentanyl ne semblent pas représenter un progrès thérapeutique par rapport à la morphine orale à libération immédiate dans les pics douloureux$​​​​$​​​​​​​​​​.

Sécurité

• Le fentanyl a une demi-vie longue (17 heures).
• Une utilisation inappropriée peut avoir des conséquences fort graves qui peuvent survenir en cas de surdosage lors de l’instauration du traitement chez des personnes qui ne recevaient pas d’opioïdes précédemment ou en cas de renouvellements trop fréquents du système.
• Fièvre où chaleur peuvent créer un risque de surdosage avec le système transdermique$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L’âge peut influencer la pharmacocinétique du fentanyl, notamment un risque de moindre clairance$​​​.

Note : dans le cadre des soins palliatifs, le fentanyl peut être une alternative à la morphine dans certaines situations particulières (voir [indications:164])

Buprénorphine

Efficacité

• Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration$​​​montre que, versus placebo, la buprénorphine transdermique réduit la douleur (SMD de -2,47 avec IC à 95% de -2,69 à -2,25) mais n’améliore pas les capacités fonctionnelles (SMD de -0,14 avec IC à 95% de -0,53 à 0,25) en cas de lombalgies, les preuves étant de très faible qualité pour ces deux critères. Les auteurs soulignent que l’efficacité et la sécurité des opioïdes à long terme dans le traitement d’une douleur chronique ne sont pas prouvées.

• Une synthèse de la littérature analysant l’intérêt de la buprénorphine en cas de douleur chronique (arthrose, lombalgies, douleur non cancéreuse, neuropathie)$​​​rappelle qu’un seuil de pertinence clinique d’une diminution d’au moins 30 % au score de mesure de la douleur a été déterminé$​. Ils soulignent, pour ce critère, qu’une synthèse méthodique$​​dans la lombalgie chronique montre un bénéfice des opioïdes analysés versus placebo (mais sans données dans les RCTs concernant la buprénorphine !) et les résultats pour ce critère sont non significatifs dans 3 RCTs ultérieures.  

Sécurité

• La buprénorphine peut s'opposer à l’efficacité de morphiniques qui pourraient être administrés ultérieurement.
• Un risque de survenue d’hépatite parfois sévère est également rapporté$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Son utilisation est déconseillée chez les personnes âgées$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Méthadone

Efficacité
L'efficacité de la méthadone en cas de douleur chronique non cancéreuse chez l'adulte est insuffisamment prouvée$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité
La méthadone s’accumule dans l’organisme, augmentant le risque d’effets indésirables$​​​​​​​​​​​​​​​​.