L’association de calcium et de vitamine D est sélectionnée. Les arguments de ce choix sont détaillés dans le chapitre 'Vitamines et minéraux' (voir [indications:287] et [indications:282]).
Le GPC de SIGN recommande de prendre en considération l’administration de calcium et de suppléments de vitamine D en prévention des fractures non vertébrales chez les patients à risque de déficience en raison d’un apport alimentaire insuffisant ou d’une exposition au soleil insuffisante$​​​​.

Médicaments sélectionnés

• calcium (carbonate) + colécalciférol
• calcium carbonate
• Vitamine D3 (colécalciférol)

En cas de fracture, il est essentiel de revoir l’ensemble du traitement, de prendre en considération, entre autres, le rapport bénéfice/risque individualisé des médicaments qui augmentent le risque de fracture. Une étude rétrospective d’une large cohorte étatsunienne$​​​​montre la persistance de la prescription (voire l’ajout) de médicaments à risque de provoquer une fracture chez des sujets ayant eu une fracture de fragilité.

En général

• $ l’arrêt du tabagisme, la restriction d’alcool, un apport alimentaire suffisant en calcium et une exposition régulière au soleil sont des mesures générales importantes et consensuelles.
• Une approche multifactorielle$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​ (e.a. l’adaptation de l’environnement du milieu de vie, l’information, la révision du traitement médicamenteux, le traitement éventuel d’une diminution de l’acuité visuelle, des exercices de renforcement musculaire et d’équilibre) semble efficace dans la prévention de chutes, mais également des lésions liées aux chutes$​​​​​​​​​​​​​. L’effet de telles interventions sur l’incidence des fractures est toutefois moins net.

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Une analyse rétrospective de l’étude WHI montre l’intérêt d’un régime de type méditerranéen chez les femmes en post ménopause (1/4 de femmes de 70 à 79 ans à l’inclusion) en termes de risque de fracture de hanche$​​​​​. Puisque ces résultats proviennent d'études observationnelles nous ne pouvons que supposer un relation causale, pas la démontrer. Nous prenons cette intervention en considération à cause du bénéfice présumé sur la santé et l'absence d'effets secondaires. Des RCTs sur ce sujet sont très rares. 

Efficacité

Chez la femme

• Les bisphosphonates représentent le traitement médicamenteux le mieux étudié dans l’ostéoporose.
• Si le risque de fracture est élevé, un traitement par bisphosphonates est à prendre en considération$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Il y a des preuves de l'efficacité des bisphosphonates(alendronate, risédronate et acide zolédronique) en prévention des fractures vertébrales et des fractures non vertébrales chez des femmes présentant une ostéoporose. 
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• La durée de traitement optimale avec des bisphosphonates n’est toujours pas formellement déterminée ;
  • un consensus existe pour un traitement par alendronate de 5 ans pour la majorité des patients$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​.
  • une étude d’extension de 3 années supplémentaires de traitement pour des femmes ayant reçu dans le cadre d’une RCT 3 ans d’acide zolédronique montre qu’il est inutile de poursuivre ce traitement au-delà des 3 années initiales chez des femmes ayant atteint un T-score au-dessus de -2,5 , n'ayant pas de fracture récente ni plus d’un facteur de risque de fracture$​​​​​​​​​​​​​​.
  • Le GPC 2017 de NICE recommande de poursuivre un traitement par alendronate au-delà de 5 ans chez les personnes présentant un des risques suivants : plus de 75 ans, antécédent de fracture de hanche ou vertébrale, fracture(s) post traumatisme léger (après exclusion d’une faible adhérence thérapeutique et d’une ostéoporose secondaire), corticothérapie en cours avec équivalent d’au moins 7,5 mg de prednisolone/jour$​​​​​.
• L’alendronate et le risédronate administrés de façon hebdomadaire n’ont été étudiés qu’avec la DMO comme critère de jugement$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Chez l’homme

• Chez l’homme aussi, un traitement est recommandé en cas de risque fracturaire élevé$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L’alendronate, le risédronate, l’acide zolédronique, le ranélate de strontium et le tériparatide sont enregistrés pour traiter l’ostéoporose chez l’homme$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Une mise à jour en 2014 d’une précédente synthèse méthodique confirme des preuves modérées pour l’acide zolédronique pour la prévention pour les fractures vertébrales chez l’homme présentant de l’ostéoporose$​​​​​​​​​​​​​​.
• Une méta-analyse publiée en 2017$​​​​​​​​conclut que les bisphosphonates (alendronate, risédronate) réduisent le risque de fracture vertébrale et probablement celui de fractures non vertébrales chez les hommes atteints d’ostéoporose.

En cas d'infuffisance rénale

• Selon une synthèse de la littérature publiée en 2017$​​​​​​​​, l’efficacité des bisphosphonates en termes de réduction des fractures n'est pas clairement établie en cas d'insuffisance rénale.

Sécurité

• Selon une synthèse de la littérature publiée en 2017$​​​​​​​​,  la sécurité des bisphosphonates n'est  pas clairement établies en cas d’insuffisance rénale.
• Le risque d’ostéonécrose de la mâchoire semble faible avec des bisphosphonates oraux dans le traitement de l’ostéoporose (5% des patients ayant développé une ostéonécrose de la mâchoire sous bisphosphonates)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Par contre, ce risque (rare) est bien identifié avec l’acide zolédronique, et autres bisphophonates administrés par voie intraveineuse$​​​​​​​​​​​​​​.
• Des fractures atypiques du fémur résultant d’un traumatisme mineur ont été rapportées chez des patients ayant été traités de manière prolongée par des bisphosphonates$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Le risque absolu de ces fractures reste limité$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• De rares complications oculaires (uvéites, sclérites) ont été signalées avec les bisphosphonates$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Des données d’observation et trois méta-analyses de ces études ont montré des résulats discordants quant à un risque de cancer oesophagien et gastrique sous bisphosphonate. Une quatrième méta-analyse, qui rappelle les résultats des publications précitées, ne montre pas de risque accru$​​​​​​​​​​​​​​.
• Risque de fibrillation auriculaire : une méta-analyse montre que la sommation des résultats des RCTs et des études d’observation suggère que le risque de survenue d’une FA est augmenté en cas d’utilisation d’un bisphosphonate par voie orale ou intraveineuse, le risque étant relativement plus grand pour la voie intraveineuse$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les bisphosphonates peuvent être à l’origine de douleurs musculosquelettiques intenses, en dehors du contexte d’un syndrome grippal.
• L’utilisation d’acide zolédronique par voie intraveineuse une fois par an peut constituer une alternative en cas de problème d’observance ou de tolérance avec la forme orale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La prudence est de mise$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Il peut modifier la fonction rénale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L'alendronate n’a pas été évalué chez des patients avec Débit de Filtration Glomérulaire (RFG) < 35 ml/min et les autres bisphosphonates oraux sont contre-indiqués en cas de RFG < 30 ml/min$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• La prise d’un IPP, surtout à long terme, diminue l’efficacité de l’alendronate sur la prévention des fractures du fémur chez les personnes âgées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Modalités pratiques

• Notons qu’un traitement par bisphosphonates doit toujours s’accompagner de l'administration de calcium et de vitamine D.
• Le mode d’administration des préparations orales (après un grand verre d’eau, sans se coucher et attendre 30 minutes avant d’ingurgiter des aliments, une autre boisson ou un autre médicament) n’est pas toujours évident.​​​​​​​​​​
• Une anomalie œsophagienne représente une contre-indications selon le RCP du médicament$​ ; le RCP précise aussi que l'utilisation de l'alendronate n'est pas recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale si le taux de filtration glomérulaire est inférieur à 35 ml/min​​​​​​​​​​.
• Le choix entre une présentation à administration quotidienne ou hebdomadaire doit être fait en prise de décision partagée pour assurer une observance individualisée. 
• La place exacte de l’acide zolédronique (IV annuelle) est difficile à déterminer d’autant plus que dans une population de femmes âgées fragiles en MR, malgré une augmentation de la DMO sur 2 ans de traitement par acide zolédronique, le traitement ne réduit pas significativement la fréquence des fractures ni celle des décès$​​​​​​​​​​​​​​.

Sélection

• Une étude du  KCE conclut qu’ un traitement médicamenteux devrait être proposé à tous les patients ayant présenté une fracture de fragilité ; le bénéfice potentiel est plus grand pour la prévention des fractures vertébrales, avec des Nombres de Sujets à Traiter (NNT) élevés pour la fracture du col du fémur$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Chez des patients sans fracture de fragilité préalable, le risque fracturaire à 10 ans doit être évalué, sans seuil consensuel pour l’instauration d’un traitement. Si le risque fracturaire est bas, aucun traitement n’est recommandé ; si le risque fracturaire est élevé, il y a lieu de pratiquer la mesure de la DMO. Si celle est basse, un traitement n’a qu’un intérêt prouvé pour les fractures vertébrales; si la DMO est normale, un traitement n’est en général pas recommandé$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les bénéfices et les risques doivent impérativement être évalués chez les personnes âgées fragilisées (polymorbidité, polymédication, …).
• Si le choix se porte sur un bisphosphonate, nous sélectionnons l’alendronate étant donné qu’il est le mieux étudié et est moins onéreux que le risédronate; la durée de traitement ne devrait pas dépasser 5 ans.

Médicaments sélectionnés

• alendronate

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration$​​​​ conclut à des preuves robustes d’efficacité de l’administration de bisphosphonates en prévention des fractures vertébrales chez des sujets (âge non précisé) présentant une ostéoporose cortisonique mais à des preuves faibles de l’absence de différence (ou à une faible différence) pour la prévention des fractures non vertébrales. La majorité des études ont évalué l’alendronate ou l’étidronate (non disponible en Belgique).

Médicaments sélectionnés

• alendronate

• Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration ne montre pas de bénéfice du port de protecteurs de hanche en termes de réduction des fractures de hanche ou du bassin chez des personnes non institutionnalisées$​​.
• Le GPC de NICE n’en recommande pas l’utilisation tout en mentionnant que ces protecteurs de hanche pourraient être (faiblement) utiles chez des personnes âgées à haut risque de chute et résidentes en MRS$​​.

Efficacité

• Le raloxifène diminue le nombre de fractures vertébrales (NST de 25 sur 1 à 3 ans), mais pas le nombre de fractures non vertébrales, ni du col du fémur, ni du poignet$​​​​​​​​​​.
• Le bazédoxifène ne semble pas apporter de plus-value par rapport au raloxifène$​​​​​​​​​​.

Sécurité

• Le raloxifène diminue le risque de cancer du sein, mais entraîne une incidence élevée de thromboses veineuses profondes, d’embolies pulmonaires, voire d’AVC fatals$​​​​.

Efficacité

• Le dénosumab (60 mg/6 mois en SC), un anticorps monoclonal au prix fort élevé, diminue le nombre de fractures vertébrales (NST de 21 à 3 ans), le nombre de fractures non vertébrales (NST de 67 sur 3 ans) et le nombre de fractures du col du fémur (NST de 333 sur 3 ans) versus placebo$​​​​​​​​​​.
• Il n’a pas été comparé à des médicaments actifs pour le critère prévention des fractures, tout en montrant une amélioration plus importante de la DMO que l’ibandronate$​​​​​​​​​​.
• Une mise à jour en 2014 d’une précédente synthèse méthodique montre de fortes preuves de l’efficacité du dénosumab en prévention des fractures vertébrales et des fractures non vertébrales chez des femmes présentant une ostéoporose$​​​. 

Sécurité

• Compte tenu de son mécanisme d’action, le dénosumab pourrait interférer avec le système immunitaire, avec pour conséquence un risque d’infections et un risque potentiel de cancer à long terme$​​​​​​​​​​.
• Le dénosumab est associé à un risque d’ostéonécose de la mâchoire$​​​.
• La pharmacovigilance comme la firme ont signalé des cas de fracture fémorale et d’hypocalcémies sévères avec le dénosumab

La revue Prescrire estime cependant que le dénosumab est à écarter pour l’ostéoporose masculine comme féminine en raison d’une absence d’efficacité clinique prouvée et d’un profil d’effets indésirables de plus en plus fourni$​​​.

Efficacité

• Le tériparatide (hormone parathyroïdienne recombinante) diminue le nombre de fractures vertébrales (NST de 11 à 18 mois, avec risque fort élevé dans les groupes contrôles) et le nombre de fractures non vertébrales (NST de 50) mais pas de fractures du col du fémur$​​​​​​​​​​​​.
• Une mise à jour en 2014 d’une précédente synthèse méthodique montre de fortes preuves de l’efficacité du tériparatide en prévention des fractures vertébrales et des fractures non vertébrales chez des femmes présentant une ostéoporose$​​​​​.

Sécurité
Malgré le peu de sévérité des effets indésirables de ce médicament, son innocuité à long terme a été mise en doute. 

Conclusion

En raison de l’absence de données concernant l’absence d’innocuité à long terme de ce médicament, nous ne le sélectionnons pas.

La calcitonine n’a plus l’indication traitement de l’ostéoporose$​.

Le traitement hormonal de substitution protège efficacement des fractures ostéoporotiques, mais ce traitement est déconseillé en raison du risque de cancer du sein et de problèmes cardiovasculaires$​​.

Les phyto-estrogènes, le magnésium, le bore, les remèdes homéopathiques, les produits naturels et les suppléments alimentaires autres que le calcium et la vitamine D n’ont pas de place dans la prise en charge de l’ostéoporose.
Pour la vitamine K, il n’existe aucun argument justifiant son administration systématique.

Aucun de ces traitements médicamenteux n’est sélectionné.