En cas de délirium, il est souvent possible d’identifier une ou plusieurs causes sous-jacentes. Reconnaître ces causes possibles et les traiter doit être la première étape de la prise en charge du délirium$​​​​​​​​​​​​​​​. Avant toute autre chose, une éventuelle médication responsable doit être arrêtée, un syndrome de sevrage pris en charge, et les affections somatiques sous-jacentes traitées.

Interrompre une médication éventuellement responsable
De nombreux médicaments sont susceptibles de provoquer un délirium.

• Principalement les sédatifs$​​​​​​​​​​​​​​​ et les médicaments ayant une action anticholinergique : antiparkinsoniens, les neuroleptiques (surtout les phénothiazines), les antidépresseurs tricycliques et les antihistaminiques.
• Les médicaments dont les effets indésirables anticholinergiques sont moins connus, tels que la digoxine, la théophylline et la prednisolone $​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les opioïdes. En interprétant erronément ces symptômes de délirium comme étant une réaction à la douleur accrue, l’augmentation de la dose d’opioïdes peut entraîner une aggravation du délirium. Ceci peut aller de pair avec des myoclonies, crises d’épilepsie ou d’hyperalgie, où l’entièreté du corps est douloureuse au toucher ('opioid induced neurotoxicity')$​​​​​​​​​​​​​​​.
• L’alcool peut également déclencher un délirium (tant lors d’une intoxication que d’un sevrage : delirium tremens)$​​​​​​​​​​​​​​​.

Traiter le sevrage de substances
Si un sevrage soudain d'une substance semble jouer un rôle, comme après une consommation prolongée de nicotine ou de benzodiazépines, le délirium est en principe traité par la reprise de l'administration de la substance (ou des emplâtres à la nicotine)$​​​​​​​​​​​​​​​.

Traiter d'autres causes

• La présence de comorbidités et/ou de symptômes d’autres affections médicales (infection, douleur non traitée, rétention urinaire et fécalomes). Une évaluation correcte de la douleur est indiquée avant d'envisager des médicaments. Voir évaluation correcte de la douleur.
• Troubles de la vue et de l’ouïe.

Des mesures de soutien non pharmacologiques sont conseillées bien qu’il existe peu d’études sur le sujet (NICE)$​​​​. Le généraliste peut donner des conseils à la famille ou aux soignants sur la communication avec le patient et sur son traitement.

Les éléments importants sont $​​​​$​​​​:

• proposer des points de repère (horloge, calendrier, photos)
• mentionner régulièrement les personnes, les endroits, le jour et l’heure
• parler calmement, en phrases et questions courtes
• laisser le patient le moins possible seul (surtout en cas d’anxiété ou de panique)
• stimuler la présence de personnes calmes et de confiance
• limiter les visites (nombre de personnes et durée de la visite)
• encourager le patient à porter ses lunettes et sa prothèse auditive, si d’application
• assurer un éclairage continu dans la chambre (lumière tamisée la nuit)
• etre compréhensif devant l’angoisse du patient éventuellement provoquée par ses hallucinations et idées délirantes, ne pas entrer dans le jeu de ses hallucinations, lui faire comprendre que votre perception est différente, sans le contredire (éviter la discussion)
• ne pas chuchoter avec des tierces personnes en présence du patient
• veiller à un apport suffisant de liquides et à une alimentation adéquate
• de préférence ne pas faire appel à des mesures limitant la liberté

La prise en charge du délirium comporte avant tout un traitement causal et non médicamenteux. La mise en route en routine d'un traitement médicamenteux n'est pas conseillée en raison des effets indésirables potentiels$​​​​​​. Il faut peser soigneusement la nécessité d’un traitement médicamenteux symptomatique dans chaque situation individuelle$​​​​​​. Un médicament est uniquement indiqué pour lutter contre l’angoisse, les hallucinations ou les idées délirantes, en cas d’agitation motrice importante (prévention des blessures) ou pour permettre un examen ou traitement essentiel$​​​​​​.

Il faut peser soigneusement la nécessité d’un traitement médicamenteux symptomatique dans chaque situation individuelle$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Un médicament n'est indiqué que pour lutter contre l’angoisse, les hallucinations ou les idées délirantes, en cas d’agitation motrice importante (prévention des blessures) ou pour permettre un examen ou traitement essentiel$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
L’halopéridol est le neuroleptique pour lequel nous disposons de l’expérience clinique la plus considérable. C'est pourquoi ce sera le premier choix si un traitement médicamenteux est mis en route.

Efficacité

• L'efficacité des antipsychotiques (typiques et atypiques) pour combattre les symptômes du délirium n'est pas démontrée de façon univoque.

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Sécurité

• Risque accru de mortalité. Il existe un risque accru, dépendant de la dose, de mort subite d'origine cardiaque $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le risque de mortalité reste significativement accru à long terme. Ceci est également visible dans des études sur l'arrêt des antipsychotiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Un décès était évité pour 4 patients qui arrêtaient la prise d’antipsychotiques ('number needed to stop' = 4)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les différentes études ne sont pas consistantes sur la question de savoir si ce risque de mortalité est plus fortement augmenté avec l'halopéridol qu'avec les antipsychotiques atypiques $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  
• Régression des fonctions cognitives $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• D’autres effets indésirables potentiels sont : phénomènes extrapyramidaux $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, fractures de la hanche $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, thromboses veineuses $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, AVC $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, pneumonie $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, effets indésirables anticholinergiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, dyslipidémie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, hyperprolactinémie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, syndrome neuroleptique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, allongement de l’intervalle QT$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, crises d’épilepsie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, diabète de type 2$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, prise de poids$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L’halopéridol a peu d'effets anticholinergiques.
• Le risque (très rare) de nécrose intestinale est moins important avec l'halopéridol qu'avec les antipsychotiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Il n’existe pas d’arguments montrant que les neuroleptiques atypiques seraient supérieurs à l’halopéridol à faible dose (< 3 mg par jour) du point de vue des effets indésirables$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les antipsychotiques augmentent le risque de convulsions en cas de délirium$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Recommandations

• Il faut peser soigneusement la nécessité d’un traitement médicamenteux symptomatique dans chaque situation individuelle$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Un médicament n'est indiqué que pour lutter contre l’angoisse, les hallucinations ou les idées délirantes, en cas d’agitation motrice importante (prévention des blessures) ou pour permettre un examen ou traitement essentiel$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Modalités pratiques

•  Avant tout, la situation médicale est évaluée ainsi que les risques (cardiovasculaires, déficit cognitif) et les symptômes (moteurs, arythmie cardiaque, hypotension orthostatique, rétention urinaire). Un électrocardiogramme est réalisé en cas d'antécédents de troubles cardiovasculaires ou d'association avec des médicaments susceptibles d'allonger l'intervalle QT. Il importe de tenir compte d'effets indésirables potentiels lors de la prescription d'antipsychotiques. Start low, go slow et réévaluez après 3 à 7 jours l'efficacité et les effets indésirables. Un plan de traitement et de soins est établi sur base d'une concertation multidisciplinaire. Le critère clinique directeur est l'apparition ou l'absence d'amélioration​​$​​​​​​​​​​​​​​​.
• L'instauration d'antipsychotiques doit s'effectuer après concertation avec le patient ou son représentant légal, qui doit être mis au courant d'effets indésirables potentiels et du risque accru de mortalité. Etant donné que la prescription d'antipsychotiques est une décision médicale, il appartient au médecin traitant et non au personnel infirmier d'entamer le dialogue avec les proches$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Si des antipsychotiques ont été instauré pour un délirium aigu, on arrête les médicaments lorsque les symptômes disparaissent$​​​​​​​​​​​​​​​.

Sélection

• L'efficacité des antipsychotiques (typiques et atypiques) pour combattre les symptômes du délirium n'est pas démontrée de façon univoque. Il s'agit de substances qui déclenchent des effets indésirables importants
• L'halopéridol est le neuroleptique pour lequel nous disposons de l’expérience clinique la plus considérable. C'est pourquoi ce sera le premier choix si un traitement médicamenteux est mis en route.
• Si le traitement a été instauré en raison d'un délirium aigu, on arrête son administration dès que les symptômes ont disparu.

 

Médicaments sélectionnés

• halopéridol

Les benzodiazépines ne sont recommandées qu’en cas de sevrage d’alcool ou de benzodiazépines$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Un délirium provoqué par le sevrage soudain de nicotine ou de benzodiazépines est en principe traité par la réintroduction du produit incriminé (ou d'emplâtres à la nicotine)$​​​​​​​.
La durée et la sévérité du délirium non provoqué par un sevrage ont été augmentées suite à l’administration de lorazépam$​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Médicaments sélectionnés

• lorazépam

Il n'existe actuellement pas de preuves de l'efficacité des inhibiteurs des cholinestérases dans le traitement du délirium$​​​​​.

Comme expliqué ci-dessus, un médicament n'est indiqué que pour lutter contre l’angoisse, les hallucinations ou les idées délirantes, en cas d’agitation motrice importante (prévention des blessures) ou pour permettre un examen ou traitement essentiel. Si un traitement médicamenteux est nécessaire en cas de délirium dans la maladie de Parkinson, on peut opter pour la clozapine, qui nécessite un contrôle régulier de la formule sanguine$​​​​​​​​.